Продолжение
«Параноик»
Сложно описать трагедию человека, у которого отняли его любимую болячку. Его горе достойно пера Шекспира и Достоевского, а гамма чувств переливается широким спектром от недоверия и подозрительности до растерянности и даже ярости. Будете удивляться? Смеяться? А вот мне не смешно, когда пациенты чуть не в глаза мне готовы вцепиться:
- Да вы что?! Как это ничего нет? Я десять лет наблюдаюсь - меня песок в почках! Я каждые полгода курсы лечения получаю!
Или еще хуже: пациенты уходят молча, а едва выйдя за порог, сетуют встречному и поперечному:
- Плохо лечит. Молодой. Понимаешь, глотку заложило, а он смотрит, смотрит...
Понятно, что герой Булгакова смотрит на своего пациента отнюдь не ультразвуковым датчиком, а я вовсе не лечу, а диагностирую, но, думаю, вы уловили идею.
Приоткрою сей трагический занавес для непосвященных. Цитирую «Методы диагностики мочекаменной болезни почек»:
«Распространенным мифом ультразвуковой диагностики относительно конкрементов является факт, что на УЗИ можно видеть песок в виде гиперэхогенных мелких включений (выше указанные гиперэхогенные сигналы размерами до 2-3 мм). Однако уверенным фактом можно считать невозможность видеть песок при УЗИ, так как песчинки размерами 1-2-3 мм вне уверенной разрешающей способности ультразвукового датчика и их невозможно дифференцировать от иных в норме представленных гиперэхогенных включений».
Из приведённого должно стать ясно, что, ставя свою подпись под заключением «песок/микролиты в почках», УЗИст фактически расписывается в собственной невежественности. Борьба с «песочком» является во всех УЗИшных чатах буквально вопросом чести. Но пациенты – мнительные дамочки и особенно дотошные мамаши бедных задиагностированных детишек – ничего не желают слышать.
- Да нас такой доктор наблюдает! Кандидат (доктор, профессор) медицины, с 20-летним стажем! Что вы мне тут рассказываете?!
Или все то же самое, но за глаза.
И если бы только почечный «песок»… Далее по списку идут всевозможные мифические холециститы с хлопьями в желчном пузыре, хронические панкреатиты, нефроптозы, микролиты и прочая ересь, возникающая от скуки ультразвуковистов амбулаторного звена. Тот, кто видел по дежурству в хирургии настоящий холецистит, не станет обзывать «хлопьями» точечные артефакты реверберации. Тот, кто делал УЗИ скрюченному от боли пациенту с панкреатитом и видел под датчиком невнятную кашу вместо поджелудочной железы, не будет разбрасываться «хроническими панкреатитами» только за то, что железа на изображении чуть более яркая, чем в норме. Но пациенты поликлиники, приходящие в кабинет своими ногами и отнюдь не стонущие от боли, тем не менее ведь на что-то жалуются. И как же можно все эти толпы разворачивать с заключением «без ультразвуковой патологии»? Ведь болит – а врач ничего не видит! Смотри первый пункт: «Плохо лечит. Молодой…» - и далее по списку.
Такое ощущение, что ни пациенты, ни зачастую сами врачи не желают понимать, что структурные, определяемые глазом изменения возникают в органах значительно, на целые годы позже, чем изменения функциональные. Последние же, совершенно не видимые по УЗИ, могут вызывать и боль, и тяжесть, и дискомфорт и всё прочее. Говоря проще, орган может долгое время плохо работать, но выглядеть вполне нормально. И бывает очень сложно донести миру, что «пустое» заключение УЗИ отнюдь не обязательно следует интерпретировать как норму. То есть, если по УЗИ ничего не видно, это не значит, что всё хорошо. И не значит также, что я не доверяю жалобам больного, ставя его своим «пустым» заключением в ряды симулянтов.
Важный момент: не забываем про начитанность и образованность наших больных. На вопрос «Что вас беспокоит?» они не задумываясь рапортуют «Поджелудочная!» Это вместо какого-нибудь классического «после еды вот тут колет», которое мне и хотелось бы услышать. Наш пациент, у которого «вот тут» после еды кольнуло, прежде чем пойти на УЗИ прочтёт множество интернетных статеек, получит онлайн-консультации и отнюдь не всегда сделает из них приближённые к реальности выводы. И проблема эта, конечно, родилась не в 21-м веке (вспоминаем, с чего началось путешествие троих в лодке, которые не считая собаки). Стоит ли говорить о том, что, если всё же настоять и попросить того больного ткнуть пальцем, где у него болит, то далеко не факт, что он даже приблизительно попадает в район поджелудки. Но ведь он столько всего прочитал, со всеми посоветовался. Легко ли будет ему расстаться с мечтой о хроническом панкреатите, в котором он убедил себя, окружающих и даже врача-гастроэнтеролога? Не легче, чем первым нашим бабушкам пережить разлуку с годами прирученным почечным «песочком».
Замечу, что пресловутое «пустое» (как и любое другое, «наполненное») заключение УЗИ несомненно может означать и банальную диагностическую ошибку. Существует понятие достоверности метода и показатель этот в случае УЗИ далеко не достаёт до ста процентов. Можно легко принять газ в петле кишечника за камень в желчном пузыре. И тот же газ может напрочь скрыть из вида опухоль поджелудки. Я уж молчу о том, что даже увидев патологию, её требуется правильно распознать, а это напрямую зависит от знаний и опыта УЗИста (небезызвестный человеческий фактор). Для разных патологий показатель достоверности разный. Например, камень в почке диаметром 4мм убедительно выявляется только в ¾ случаев. А, скажем, тот же камень размером 10мм – почти в 100%. Короче, результат УЗИ следует множить на некую вероятность - если у вас что-то нашли, это оно, вероятно, и правда есть. Но не исключено, что и нет ничего. То же самое работает и в обратную сторону: при «нормальном» УЗИ не следует полностью расслабляться.
Ладно, это всё здравые, но весьма занудные рассуждения. А вот вам ещё одна банальная сентенция: УЗИсты тоже люди – то есть, находятся в какой-то конкретной обстановке, могут иметь некие желания, мнения и особенности характера. Это я к чему? К тому, что весь этот пошлый букет ого-го как влияет на ваш ультразвуковой диагноз.
Если у врача строгий лимит времени? И начальство трясёт и торопит, давая не больше трёх минут на больного? Тогда мне наплевать на все почечные камни, кроме тех, что сами лезут в датчик. Мне бы только убедиться, что нет злокачественной опухоли и - свободен. Следующий!
Запомнили? Не стоит ждать от скрининговых исследований полноценного заключения со всеми кисточками и полипчиками. И сам бы рад сделать по-человечески, да не дают.
Другой пример. А если молодой парень описывает типичную картину пакреатических болей, рассказывает, как плохо и нерегулярно питается, но по УЗИ поджелудка вполне ничего, лишь слегка ярковатая? Не будет ли полезнее для данного больного описать УЗИ-картину хронического панкреатита, с тем, чтобы мальчику расписали щадящий режим питания, а не залечивали противоязвенными таблетками?
Вот тут и характер врача всплывает. Ежели УЗИст – это дама средних лет с развитыми педагогическими наклонностями – подобным мальчикам не избежать хронических холециститов и пакреатитов, нарисованных в «воспитательных» целях. Вы понимаете, о чём я? Это не мои фантазии – результат общения в УЗИшных чатах. А если УЗИст – брутальный самоуверенный молодой мужик? Мальчишки уйдут от него «здоровыми». Зато все без исключения тётеньки старше 50-и лет обзаведутся диагнозами «варикозная болезнь» и «атеросклероз сосудов». «Да ты посмотри на этих старух – ну ты чё, реально думаешь, что у их варикоза нет? А сосуды после сорока и смотреть нечего – там поголовно атеросклероз», - заявил мне старший коллега, когда я только-только поступила на работу. И ещё долго после этого я мучилась и не могла поверить, видя в 70 лет чистейшие сонные артерии и рассматривая ноги у пожилых стокилограммовых тёток без малейших признаков варикоза. Не будет такой самоуверенный УЗИст заморачиваться и с почечными камнями, высматирвая акустическую тень и артефакт мерцания. Блеснуло яркое пятно - значит, конкремент. Не нашлась задняя большеберцовая артерия при первом же прикосновении датчиком – ясно, значит, она забита, окклюзия. Вперед, к хирургу! А если я смотрю после такого врача, и не нахожу убедительного конкремента? А если «напрочь забитая» задняя большеберцовая артерия преспокойно находится, правда, оказывается чуток изогнута в сторону? Вот и приходится следующим УЗИстам ради соблюдения чёртовой врачебной этики изворачиваться, раскручивая легенды о рассасывающихся камушках и сосудах с самовосстанавливающимся кровотоком.
Обратная ситуация. А если УЗИст – неуверенный в себе, постоянно рефлексирующий психоастеник? Он подолгу ковыряется в каждой почке, а на УЗИ сердца тратит более получаса, по пять раз перемеряя фракцию выброса. Думаете, классно? Какой хороший, внимательный доктор, да? Это смотря как посмотреть. «Что это там за непонятная тень? Вроде просто наложение. Но вдруг всё-таки опухоль?.. Хотя вроде не похоже… Или похоже?.. Напишу-ка я лучше опухоль. Пусть тётка зря попереживает и пусть даже про меня потом плохо говорит – зато перепроверится. И мне спать спокойнее». Хорошие рассуждения? Не такие уж плохие, но кому как. Гипердиагностика – тоже не айс. А случай среди врачей самый обыкновенный.
Далее. Ультразвуковисты, как и другие люди, могут оказаться чрезмерно внушаемыми. Тогда они легко идут на поводу у пациентов, и действительно «видят» им желаемые хлопья в желчном, «песочек» в почках и «варикозные венки». К тому же результату ведёт банальная нелюбовь врача к конфликтам. В конце концов, наличие или отсутствие «песочка» - не такой уж принципиальный для медицины вопрос, чтобы с пеной у рта швыряться научными терминами, тратить драгоценное время приёма, а потом оправдываться перед начальством за бесконечные жалобы. С этой же целью –избежать конфликтов - и дабы не выделяться, большинство ультразвуковистов стараются копировать среднестатистические заключения других врачей своей больницы. Если все прочие спецы ставят «песок» - ну не чёрт ли с ним? Пусть будет песок, зато в меня пальцем тыкать не будут, какой я невнимательный и неграмотный, раз все видят, а я нет. Не забываем и про всё более актуальный страх судебных разбирательств. Пропустить что-то серьезное при исследовании опасно не только для пациента, но и для врача, которому будут потом тыкать на суде его «нормальным» УЗИ. Отсюда тоже растут ноги упорного нежелания врачей отпускать пациентов «здоровыми». Спокойнее будет ну хоть что-нибудь у него найти.
Ой! Кажется, от классификации пациентов я незаметно перешла к классификации врачей? Глубочайший пардон. Пора закругляться.
Остановимся на том, что заключение УЗИ можно и нужно подвергать здравому сомнению. Но, как я уже оговаривалась, в определенных разумных рамках. Жировой гепатоз или метастазы в печени, перикардит или митральный стеноз, эндометриома яичников, венозный тромбоз или стенозирующая атеросклеротическая бляшка, внутримышечная гематома или разрыв кисты Бейкера – всё это и многие другие действительно значимые патологии видны невооружённым глазом при первом же прикосновении датчиком, независимо от пола, возраста, компетенции врача, новизны УЗИ-аппарата и прочих факторов.
Так что не разочаровывайтесь, господа. Милости просим на исследование!