Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, включающее субъективное и объективное обследование и является первым этапом сестринского процесса.
Получение информации при опросе больного - называется субъективным обследованием. Субъективное обследование основано на ощущениях пациента, данные осмотра, наблюдения, и его эмоциях. Субъективная информация – это представления пациента о состоянии его здоровья.
Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.
Расспрос пациента состоит из жалоб пациента.
Жалобы бывают: 1.Основные (детализированные). Например: боль в сердце. Какая она по характеру, по локализации, иррадиации, продолжительности, каковы условия ее возникновения и чем она снимается?
Жалобы пациента собираются при поступлении, они являются частью сестринского обследования и основой для поставления сестринского диагноза (SD)
2.Активно выявленные жалобы. Те ,на которые пациент из-за беспокоящих его основных жалоб, не обращает внимание.
Анамнез заболевания
Нужно получить точные ответы на следующие вопросы:
- Когда началось заболевание?
- Как оно началось?
- Как протекало?
- Когда и как наступило последнее ухудшение, которое привело пациента в лечебное учреждение?
- Как снимаются болезненные симптомы?
- С какого времени считает себя больным?
Анамнез жизни-это сведенья о жизни пациента
Часто имеет очень большое значение для определения настоящего заболевания. Выявляются перенесенные заболевания, в том числе и детские. Спрашивают о туберкулезе, ревматизме, венерических и психиатрических заболеваниях, вирусном гепатите, травмах, операциях, переливаниях крови. Также собирают данные о наследственности-выясняют здоровье семьи, долголетии ближайших родственников.
Аллергологический анамнез
Страдает ли пациент аллергией на пищу, лекарственные препараты и т.д.
Эпидемиологический анамнез
Спрашивают о контактах длительно кашляющими, лихорадящими больными, страдающими туберкулезом, вирусными гепатитами. Не выезжал ли пациент за пределы места жительства за последний месяц.
Гинекологический анамнез
Начало/конец менструации, характер кровопотерь, количество беременностей, абортов, родов, наличие гинекологических заболеваний.
Урологический анамнез у мужчин
Характер мочеиспускания, частота ночных мочеиспусканий, задержка мочеиспускания, боли внизу живота, состоит ли на учете у уролога.
Экспертный анамнез
Выясняется количество дней нетрудоспособности в текущем календарном году. Если срок нетрудоспособности приближен к 4 месяцам, то пациента оформляют на медико-социальную экспертизу (МСЭ), а там определят группу инвалидности / продление больничного листа.
Также необходимо выяснить условия труда и быта пациента в различные периоды жизни, выяснить нет ли у него вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики). Определить семейный состав, психологическую обстановку в семье и на работе.
На этом субъективное сестринское обследование заканчивается
