Мой основной вопрос этого месяца был про клиентов с пограничным уровнем организации психики и с зависимым поведением (РПП, любовная созависимость, алкоголизм начальной стадии), аутоагрессия в разных формах, в основном.
Я не работаю с наркозависимыми и тяжелыми поведенческими аддикциями типо лудомании или алкоголизмом на 2,3 стадиях).
Первостепенно мы работаем с аутоагрессивным (агрессия направлена на себя) деструктивным (я причиняю себе вред) поведением, которое вредит физически клиенту.
То есть снимаем симптом, чтобы начать долгосрочную работу по выходу клиента из состояния амбивалентности на невротический уровень. Это очень долгая работа.
Наш «пограничный клиент» на протяжении всей своей жизни реализует жизненные сценарии «Не будь собой» и «Не живи».
Реализует его по средством аутоарессивного деструктивного поведения и зависимости.
Амбивалентность (двойственность и противоречивость)С свойственная нашим пограничным клиентам проявляется и в симптомах, что они, с одной стороны, уходят в зависимость с целью реализовать сценарий (умереть и скрывать себя настоящего от мира), а с другой стороны, отвлечь себя и анестезировать себя от прямой реализации сценария, то есть от самоубийства.
Наpkотики убивают, но не дают убить себя непосредственно. (Также работает анорексия, созависимость и домашнее насилие, алкоголизм,самоповреждения, ритуалы при ОКР, антисоциальное поведение).
Так вот по-хорошему, в рамках транзактного анализа мы должны заключить с клиентом «Стоп-контракт» на прекращение опасного поведения.
То есть это соглашение, в котором клиент принимает решение и отказывается от зависимого поведения, заменяя его на альтернативные способы справления с той пустотой и болью, которая анастезировалась аддикцией (зависимостью и ритуалами).
Про контракты можно почитать в главе «4» у Д. И. Шустова в «Руководство по клиническому ТА»
Но!
Клиент хоть и говорит, что хочет отказаться от опасного поведения, внутри он может быть в ужасе, что если единственный доступный ему способ обезболивания и ухода от болезненной реальности исчезнет из его жизни, что он не выдержит и просто умрет, то есть осуществит сценарий.
Поэтому многие «пограничные» клиенты захотят убежать из терапии, воспринимая стоп-контракт как угрозу их безопасности.
Часто они просто отменяют сессии, перестают отвечать на сообщения и приходить.
Или же начинают играть в игру «никто мне не может помочь» или «да, но», тем самым саботируя процесс лечения и выражая злость на терапевт пассивно, вовлекая его в игру, где расплатой будет разрыв отношений и чувство неудовлетворенности друг другом.
То есть опять двойственность: и давить нельзя и не быть твёрдым в обеспечении безопасности клиента тоже нельзя.
Что я для себя решила благодаря лекции про мотивационное консультирование:
1) важно проговаривать с клиентом и договариваться, что всегда нужно придти на ещё одну сессию.
То есть как только вы понимаете, что больше не хотите продолжать терапию, обязательно нужно придти на ещё одну сессию и сказать о своём намерении терапевту.
То есть заключаем стоп-контракт на неубегание из терапии или более жесткий административный контракт, где есть санкции за пропуск сессий.
2) При состоянии амбивалентности подталкивание клиента к прекращению зависимого поведения и прямые запреты не работают, а лишь вызывают бунт Адаптивного Ребёнка клиента, который приведёт либо к усилению зависимого поведения, либо к уходу из терапии.
Работают две вещи. Противонаправленнные действия и разделение чувств клиента по поводу важности его зависимости для его жизни.
Противонаправленные действия - это часть теории парадоксальных изменений. Когда мы разрешаем и легализуем опасные действия клиента, на самом деле, мы обезоруживаем Критикующего Родителя и Адаптивного Ребёнка клиента.
Зависимое поведение становится зависимым из-за чувства стыда, которое мы изначально пытаемся заглушить своим деструктивным поведением, после которого мы чувствуем ещё больший стыд и опять пытаемся обезболить его и так по бесконечному кругу. Когда мы легализуем зависимое поведение мы как бы разрушаем этот порочный круг и убираем стыд из этой игры с самим собой. Где он спасается от стыда и тянется к нему (как к смерти из-за сценария «Не живи»).
Особенно противонаправленные действия хорошо работают с булимией.
То есть мы буквально говорим: «Теперь ваша задача заключается в том, чтобы есть все, что хочется в неограниченных количествах.»
«Пейте. Не останавливайте себя. Уходите в запой».
Ребёнок клиента может взбунтоваться против этой директивы терапевта и сказать: «Что это ты мне указываешь что делать. Я буду делать наоборот. Я больше не буду пить или переедать.»
Также может включиться Взрослый клиента, который посмотрит на аутоагрессивное поведение и подумает: «А что это я такое с собой делаю? Кажется это не ок.»
Если мы говорим про разделение чувств клиента, то самое важное здесь опять же отказаться от игры в зависимость.
Когда мы говорим: «Алкоголь вас убивает. Вам нужно пообещать мне, что вы больше не будете пить.» - это все ещё игра, где мы выступаем в роли преследователя, а алкоголик — жертвы.
Важно, чтобы клиент из Взрослой позиции дошёл до заключение стоп-контракта с самим собой.
Чтобы это произошло, у клиента должно «проснуться» Взрослое Эго-состояния, а для этого нужно, чтобы Ребёнок клиента был обезврежен и утешен.
Поэтому, как мне кажется, важно валидизиррвать значимость опасного поведения для выживания клиента, ту положительную анестезирующую часть, которую играет зависимое поведение в жизни клиента, подсветить ту часть, которая спасала клиента.
«Я понимаю, что для вас это был единственный способно справиться с тем ужасно тяжёлым эмоциональным состоянием. На сколько вам было невыносимо, что вам пришлось воспользоваться таким способом. Мне так грустно за вас. Я вас не осуждаю за такой метод.»
«Мне ужасно грустно за вас, что вы продолжаете делать себе больно. Если вы разрешите вам помочь, я бы хотела вам помочь найти менее вредный способ справляться с вашим ужасным состоянием. Со всей той пустотой, отчаянием и болью. Расскажите мне про эту боль.»
Возможность с клиентом, соприкоснуться с этой болью, выдержать эту боль, контейнировать ее, не подталкивая его, а смотря как он проваливается раз за разом в привычные деструктивные паттерны, но все равно оставаясь рядом с ним, не осуждая и не исправляя, — самая важная работа, которую мы можем сделать.
Не спасая, не преследуя, а разделяя чувства и не отпуская из контакта.
3) Важно разговаривать с клиентом про опасное поведение в контексте сценария.
Когда я говорю про родительские предписания как часть сценария, я всегда называю их родительским проклятьем. Злым заклятием, которое было наложено родителями. Вы Фиона, которую в детстве превратили а огра.
И опасное зависимое поведение — это часть этого заклятья. Каждую ночь с заходом солнца превращаться в огра, ненавидеть людей и жить на болоте — это часть заклятья. Заклятье можно снять, это не истинная судьба клиента, не то, кем он был рождён.
Это, как мне кажется, помогает расшатать тупики 2 и 3 порядка.
Это помогает поставить под вопрос ощущения беспомощности, собственной врожденной плохости и предыдущих «ошибок».
Это помогает, как мне кажется, сместить фокус со злости на себя, на злость на родителей, что на этом этапе уже хорошо и может помочь при работе с Критикующем Родителем клиента.
Это помогает вернуть чувство ответственности клиенту: «Вы можете себя расколдовать обратно в принца и принцессу.»
4) В продолжение предыдущего пункта, стоп-контракт нужно заключать не на конкретное опасное поведение, а на весь сценарий «Не живи».
То что мы называем антисуицидвльным контрактном и закрытием аварийных люков в ТА.
Чтобы клиент, перестав пить, не заработал себе инсульт или рак, реализуя «Не живи» просто другим способом.
5) Чтобы клиент заключил стоп-контракт на «Не живи», надо помочь клиенту захотеть жить.
Я не говорю о перерешении всего сценария, а скорее об отсрочке сценария на более долгий срок.
Умереть не в 30 лет от алкоголизма, а хотя бы в 45 уже осознанно, а потом в 60, а потом в 80 и т.д.
Поэтому параллельная работа будет заключаться в поиске ресурсов и возвращении чувств клиенту, которые вместе с Естественным Ребёнком были отщеплены в результате ежедневной психической травмы, которая и привела к формированию сценария «не живи».
Параллельно мы занимаемся обучением навыкам эмоциональной саморегуляции, навыкам коммуникации и осознанности.
Выстраиваем с клиентом новую модель отношений, где близость станет более доступной, где игры будут осознаваться.
Работа по когнитивной реструктуризации и взращиванию Заботливого Родителя в клиенте, который бы заменил Критикующего Родителя.
В общем работы много.
И самое сложное и важное для психолога — это выдерживать все, что происходит с клиентом. Сдерживать своего Контролирующего Родителя, который в контрпереносе хочет изменить, вылечить и наставить на путь истинный клиента.
Быть родителем, чей трёхлетний ребёнок бьется в дикой истерике, и просто держать его, терпеть и оставаться рядом.
6) К предыдущему пункту про поиск ресурсов и формирование сценария «Живи» и позиции «Я ок, ты Ок».
Продуктивнее для клиента больше делать то, что нравиться и заставляет жить, чем сокращать неполезное.
То есть не сокращать потребление алкоголя, а совершать действия, которые дают ощущения как от употребления алкоголя: спокойствия, радость, наполненность, искренность, близость, расслабленность, энергию.
Тем самым мы возвращаемся к первому пункту, где мы ищем способы заменить опасное обезболивающее на безопасное обезболивающие.
Не забываем про приём антидепрессантов - это тоже безопасное обезболивающие.
Ещё важный инсайт:
Иногда клиенты с зависимостью приходят к нам, чтобы подтвердить свою зависимость и понять, что они обречены, никто им не поможет и больше никогда не придти.
И это тоже Ок, что мы это не поняли сразу.
Они не готовы к изменениям, а первое правило изменений — это готовность и желание вести себя по-другому.
Иногда их нужно отпустить и дать им понять, что они могут вернуться.
Больше о работе психолога и трансактного аналитика в моем телеграм канале и на сайте.
#работапсихолога #прл #супервизия #статьипопсихологии #зависимоеповедение #трансактныйанализ #психоанализ #психотерапия #Шустов