КАКИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА СЛЕДУЕТ ПРЕДЛОЖИТЬ ПАРАМ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ ИЛИ ГОРМОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЖИВОРОЖДАЕМОСТИ.
Мы рассмотрим 2 раздела, посвященные бромокриптину и витамину Д.
- БРОМОКРИПТИН ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ (ПНБ), СВЯЗАННОМ С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Тестирование пролактина рекомендуется женщинам с ПНБ только при наличии клинических симптомов (олигоаменорея), указывающих на гиперпролактинемию. Пациентам с гиперпролактинемией, которым требуется медикаментозное лечение, обычно назначают агонисты дофамина (бромокриптин или каберголин).
Доказательство В исследовании Hirahara было подтверждено, что и у женщин с ПНБ бромокриптин эффективно нормализует уровень пролактина в сыворотке крови. Женщинам с ПНБ и (скрытой) гиперпролактинемией назначали бромокриптин (2,5–5,0 мг/сут, в зависимости от индивидуальной реакции) с момента зачатия до конца 9-й недели беременности или не назначали лечение. 21 из 24 женщин, получавших бромокриптин, забеременели: у 18 были роды (85,7%) и у трех произошел выкидыш (14,3%), в то время как в группе, не получавшей лечение, забеременела 21 из 22 женщин, у 11 были роды (52,4%). ), а у 10 выкидыши (47,6%). Кроме того, уровни пролактина в сыворотке крови на ранних сроках беременности (5–10 нед беременности) были значительно выше у женщин с выкидышем (31,8–55,3 нг/мл), чем у женщин с благополучно протекавшей беременностью (4,6–15,5 нг/мл) (Hirahara et al., 1998).
Рекомендация Лечение бромокриптином может быть рассмотрено у женщин с ПНБ и гиперпролактинемией с целью увеличения живорождения (Условно+).
Обоснование У женщин с ПНБ и гиперпролактинемией лечение бромокриптином нормализует уровень пролактина в сыворотке и может быть эффективным для увеличения вероятности живорождения. Однако этот вывод основан на одном небольшом исследовании и, следовательно, должен быть подтвержден.
- ВИТАМИН Д
Доказательство Дефицит витамина D широко изучался в связи с акушерскими осложнениями и в систематических обзорах описывался как фактор риска гестационного диабета, маловесных детей и преэклампсии (Aghajafari et al., 2013). Кроме того, дефицит витамина D во время беременности отрицательно влияет на здоровье, рост и развитие ребенка (McAree et al., 2013). Несмотря на то, что дефицит витамина D, по-видимому, распространен среди женщин с ПНБ (47,4%, <30 нг/мл) (Ota et al. 2014), тестирование уровня витамина D с целью выявления причины или выбора вариантов лечения у женщин с ПНБ не рекомендуется.
Нет исследований, оценивающих влияние добавок витамина D на вероятность живорождения при следующей беременности у женщин с ПНБ. Одно недавнее исследование пришло к выводу, что добавки витамина D у женщин с ПНБ и дефицитом или недостаточностью витамина D (n = 64) могут уменьшить нарушения клеточного иммунного ответа, наблюдаемые у женщин с низким уровнем витамина D (Chen et al. 2016).
Независимо от ПНБ, были высказаны опасения по поводу распространенности дефицита и недостаточности витамина D среди беременных женщин. На статус витамина D влияют факторы, которые регулируют его выработку в коже, включая пигментацию кожи, географическую широту, время года, правила одежды, старение, использование солнцезащитных кремов и загрязнение воздуха (De-Regil et al. 2016).
В недавнем обзоре, объединяющем испытания добавок витамина D во время беременности, в которых в общей сложности участвовало более 2000 беременных женщин, сообщалось, что побочных эффектов, связанных с добавками витамина D, не наблюдалось (De-Regil et al. 2016; Wagner et al. 2017). Во всех испытаниях 3743 начали прием добавок витамина D после 20 недель беременности, а суточные дозы варьировались от 200 до 2000 МЕ. Что касается положительного влияния добавок витамина D на исходы, связанные с беременностью, доказательств мало и они противоречивы. Прием витамина D во время беременности, по-видимому, снижает риск преждевременных родов (три испытания) и низкой массы тела при рождении (четыре испытания). Выкидыш не обсуждался (De-Regil et al., 2016).
Рекомендация Консультирование перед зачатием у женщин с ПНБ может включать общие рекомендации относительно профилактического приема добавок витамина D.
Обоснование Основываясь на значительной распространенности дефицита витамина D у женщин с ПНБ и возможных связанных с ним акушерских и внутриутробных осложнениях, можно рассмотреть вопрос о назначении добавок витамина D, хотя доказательства эффективности отсутствуют. Что касается вреда, большинство экспертов сходятся во мнении, что дополнительный прием витамина D безопасен в дозах до 4000 МЕ в день во время беременности или кормления грудью, хотя данные о безопасности более высоких доз отсутствуют (Мнение комитета ACOG № 3754 495: Витамин D: Скрининг и прием добавок во время беременности, 2011 г.; Del Valle et al., 2011 г.).