Доброго времени суток, дорогие друзья!
Данная статья обязательна к прочтению, так как для одних эта информация будет наукой на будущее, для других это будет кратким руководством к действию или f.a.q.
Речь пойдёт о периодонтите.
Если быть совсем кратким, то периодонтит чаще всего является осложнением кариеса. Чаще, но не всегда. О других причинах почему он возникает будет информация ниже.
Периодонтит - зараза! Может быть хроническим.
То есть живёт пациент и ни о чем не переживает. Однажды придя к стоматологу на приём и сделав снимок (прицельный, оптг или кт), чисто случайно может быть обнаружен. Вот тебе на! А ведь ничего не болит!
Страшнее всего если заболит!!!
Вот, зараза, может быть еще периодонтит в обострении!!!
Обычно это происходит после переохлаждений и переостужений организма. Кондёром продуло, или в речке искупались, переохладились, подмёрзли. И общий иммунитет снизился. В этих случаях возникает боль невыносимая, на зуб невозможно не то, что нажать, языком дотронуться нельзя! Еще и десна может припухнуть или того хуже - флюс вылезет.
Бывает что боль в ухо висок стреляет, что не знаешь к кому бежать...то ли к лору, то ли к стоматологу.
А причина? Почему так произошло?
По сути основных причин всего 3.
Спойлер: (сам виноват, виновата анатомия, кто-то другой виноват). Ну или микс этих "компонентов".
Итак, ТОП 3 причин:
____________________________________________________________________________________
Первая. Пациент "забил".
____________________________________________________________________________________
У пациента болел зуб, он помучался, перетерпел боль, всё успокоилось и не пошел к стоматологу. А зачем? Всё ведь успокоилось и можно жить дальше! Не болит и слава богу! Сразу скажу, что так делать не стОит.
! если возникла зубная боль, нужно идти к стоматологу. Боль- это сигнал, что с организмом что-то не так. Представьте себе, чтобы было если бы мы не чувствовали боль. Вообще. Представили к чему бы это могло привести? Как минимум мы могли бы мыть руки кипятком, не больно, ведь. Но потом возникали бы ожоги, слезала кожа и другие всякие неприятности. Или могли бы ломать руки и ноги и ничего не чувствовать! Красота? Но затем организму всё равно пришлось бы восстанавливаться, чтобы всё срослось.
Боль - очень важный сигнал! Перетерпев её, развиваются другие осложнения, о которых вы пока еще не догадываетесь. Т.к. организм выстраивает защиту, до тех пор пока может.
Что произошло на самом деле:
Боль, которая была - сигнализировала нам о том, что нерв в зубе болел и погибал. Была борьба. Похлеще, чем всякие исторические сражения. Сражались макроорганизм и микроорганизмы. Все хотят жить. Всем нужен дом. И вот когда всё успокоилось, оказалось, что инфекция и микроорганизмы победили в локальной схватке, заняли позиции, окопались. Нашли новый уютный дом, создали там свою экосистему, звучно назвали свой жилищный комплекс "Пульповая камера люкс". А если говорить проще, то они остались на том месте, где была и жила раньше пульпа. А продукты своей жизнедеятельности (мусор всякий), они выбрасывают за пределы своего жилищного комплекса в сторону корней. Там у них своеобразная свалка (мусорка).
И вот зарождается новая цивилизация в зубе. Растёт, спокойно строит, развивается, размножается понемногу, продолжает мусорить за пределами верхушки корней. А организм отвечает, но слабо, просто, отодвигая границы от их свалки.
Именно поэтому на снимках мы видим темные очаги - они свидетельствуют о том, что там имеется патогенная микрофлора.
И в период снижения иммунитета, они (микроорганизмы) начинают активно размножаться, так как макроорганизм не способен с ними бороться на всех фронтах. Организму нужна подмога!
Поэтому "забивать" нельзя. И нужно идти делать 3 д снимок и бегом за подмогой к стоматологу-терапевту!
____________________________________________________________________________________
Вторая. Пациент получил травму.
____________________________________________________________________________________
Ехал или шел, споткнулся, упал, ударился зубами об бордюр, лестницу или кулак чей-то. В общем получил травму. Встал, отряхнулся. Посмотрел в зеркало, вроде все зубы на месте, ну а ссадины заживут, не в первой! И никуда не обратился. До свадьбы само заживёт!
Еще возможная "подверсия". Хроническая травма.
У пациента полезли 8-ые зубы, все остальные сдвинулись. И один из зубов начал получать не ту нагрузку, которую должен. И постоянные удары по этому зубу другим зубом привели к тому же самому результату. Это всё равно, что бить самого себя каждый день по одному месту. Рано или поздно оно начнёт болеть...
Еще более частая и более приближенная к реалиям версия: вторичный кариес под пломбой добрался до пульпы и незаметно ее умертвил. Без каких-либо болей. А что, такое бывает? Бывает. В медицине вообще бывает всё...
Тактика лечения стандартная. Инструментальная и антисептическая обработка канала зуба сильными растворами антисептика от периапикальной инфекции и пломбирование:
Что произошло на самом деле:
От полученного удара, неважно какой этиологии произошла гибель пульпы. Она начала разлагаться и её токсины спровоцировали снова защитную реакцию организма. На снимках в таких случаях мы видим те же самые округлые очаги инфекции. Так организм строит границу, чтобы инфекция не распространялась в жизненно важные органы и ткани.
Это напоминает защитный механизм при обморожениях. Когда человек замерзает, сначала кровь уходит от рук и ног в жизненно важные органы (в мозг, сердце и органы брюшной полости). Потому что без рук и без ног человек может как-то прожить, а вот без мозга и всего остального, что внутри грудной клетки сложно. Такая вот защитная логика.
____________________________________________________________________________________
Третья. Ятрогенная.
____________________________________________________________________________________
Чтобы вы не лезли в википедию, я вставлю определение сюда.
Ятрогени́я (др. -греч. ἰατρός «врач» + γενεά «рождение») — ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.
Постараюсь доступно объяснить этот термин, но я думаю вы уже догадались о чем речь.
Да, к сожалению медицина врач лечит и часто бывает, что калечит одновременно.
Все мы не боги, у всех бывают косяки, врачи не исключение. Пусть в меня кинут камни те, кто без греха. Я тоже не идеальный.
У врачей нет цели навредить пациенту. Все мы давали клятву Гиппократа.
Косяки происходят по многим причинам: от нехватки знаний, мануального и клинического опыта у докторов, отсутствия нужного оборудования/препаратов в медицинском учреждении, плохого качества расходных материалов, нарушения протоколов, из-за сложной анатомии корневых каналов (в 6-7 зубах бывают такие головоломки с поиском и прохождением корневых каналов, что просто жесть!).
Вот вам наглядный пример:
Даже очень опытному доктору в такой клинической ситуации справиться достаточно сложно.
Или вот например, оцените анатомию корней и каналов (не фотошоп):
Прежде чем писать про способы решения и тактику действий в ситуациях с таким заболеванием как периодонтит важно отметить и предупредить пациента о возможном негативном исходе лечения, а именно удалении зуба в случае «фиаско» и возможных дальнейших планах лечения.
А что может случиться вообще во время лечения, в чём сложность?
В канале может сломаться инструмент. Почему? Из-за кривизны канала или кривизны рук доктора, или некачественного инструмента, который использовался несколько раз и его ресурс исчерпан или близок к этому. Что в таких случаях делать? Важно понимать на каком этапе это произошло. Если канал был промыт сильными антисептиками (гипохлорит натрия), потом произошла поломка, то компромиссно можно его оставить там и наблюдать. Лучшим вариантом конечно будет его оттуда достать, но это бывает не так просто. Либо обойти рядом, но тут тоже хватает своих тонкостей... Нужен медицинский микроскоп, «прямые руки» и удача в помощь!
Что еще может случиться?
Канал может быть не пройден на всю длину.
Из-за чего? Из-за кривизны канала или кривизны рук доктора + добавляется еще возраст пациента. В детстве и юности каналы зубов большие, широкие. С возрастом они склерозируются сужаются. Поэтому так часты ситуации, что терапевты по несколько посещений борются и стараются пройти каналы полностью. Почему так важно пройти каналы на всю длину? Чтобы убрать всю инфекцию, живущую там внутри. Если что-то там останется не дочищено, то смысла никакого в дальнейшем лечении/перелечивании нет. Можно сразу идти в кабинет к хирургу и прорабатывать варианты с удалением и одномоментной имплантацией.
Это всё равно, что положить бомбу замедленного действия. Накрыть её пакетом. И ходить не замечать её. Или надеть пакет на голову/опустить голову в песок и сказать, что проблемы нет, потому что я их не вижу. И плохо когда доктор не говорит пациенту о возникшем осложнении.
Потому что через некоторое время пациент попадает к хирургу на удаление, с болью, отеком (обострением хронического процесса) и зуб уже приходится удалять, хотя его можно было попробовать спасти.
Что еще страшного может произойти?
Можно сделать дырку перфорацию в зубе.
Мне кажется достаточно потенциальных осложнений я перечислил, хотя я явно не все назвал. Перейдём к решениям.
Естественно нам нужен кт снимок. Без него мы никуда.
Уже на этом этапе мы можем прикинуть на 80%-90% стоит ли "соваться, лезть" в зуб, другими словами "стоит ли игра свеч". Другими словами нужно ли заниматься спасением или уже поздно и пора идти за хирургом и за хирургическим инструментом.
Тактика "вскрытие покажет".
По другому как-либо оценить состояние зубных тканей, которые под пломбой или ортопедической конструкцией, невозможно.
Снимки нам дают только общее представление о том проводилось ли лечение в интересующих нас зубах, если да, то насколько качественно это было сделано, насколько расширены каналы и исчерпан ресурс зубов, есть ли какие-то изменения на корнях зубов. Отвечая на эти вопросы и основываясь на снимках мы предварительно составляем план лечения.
Но только после снятия конструкции/
пломбы или диагностического препарирования мы можем оценить какая перспектива будущего перепротезирования. Мы смотрим насколько сильно зуб/зубы сильно сгнил/ли, идёт ли разрушение ниже уровня десны, есть ли трещины. И следуем принципу целесообразности лечения/перелечивания. Если зубы сильно разрушены, ранее леченые, каналы сильно расширены, ресурс исчерпан, то в таком случае остаётся план Б - удаление и имплантация
или вариант В - аутотрансплантация (методика актуальна в области жевательных зубов).
Хотя есть доктора, которые в самых безвыходных ситуациях спасают зубы, когда 99,9% стоматологов уже определили на удаление. И такая точка зрения тоже имеет право на существование. Хотя бы попробовали, поборолись и уже не так обидно переходить к плану Б.
Имплантация логична, когда прогноз будущего лечения/перелечивания не приведет к долгосрочному и гарантированному результату.
Но если пациент понимает все риски и готов попробовать заниматься спасением, а в случае неудачи прибегать к другим вариантам, то пожалуйста.
Главное, документально, оформить данные договорённости, чтобы не было потом проблем с памятью ни у одной из сторон.
Какие клинические ситуации чаще всего бывают?
Зуб ранее не лечен.
Визуально он может выглядеть как угодно. Но чаще всего имеется кариозная полость на жевательной или контактной поверхности, откуда инфекция проникла в пульповую камеру.
Или совершенно не пораженный внешне зуб. Обычно это случается при травме зубов (как правило передних) или при осложнениях кариеса (в боковых отделах). Только на снимке мы увидим очаг воспаления (тёмный ореол).
Зуб ранее лечён.
Есть пломба, но каналы не леченые, зуб не в обострении.
Потенциально здесь могут быть 2 версии.
Ятрогенная (ожог пульпы), это если врач сверлит зуб без охлаждения или с недостаточным охлаждением или возникла травма (пациент накусил что-то жесткое/пропустил хук справа или слева и т.п.).
Вообще искать причины, когда что-то случилось уже не сильно важно на самом деле, нужно решать сложившуюся ситуацию.
Но конечно, чтобы не повторять предыдущих ошибок в будущем, стоит очертить ряд этих причин.
Есть пломба, но каналы не леченые, зуб в обострении (есть припухлость десны, отёк, подвижность зуба/зубов).
Лечение: терапевтическое + хирургическое.
Зуб ранее лечён.
Есть пломба или коронка/мост, но каналы ранее леченые.
Тактика: демонтаж снятие конструкции или пломбы, оценка ущерба состояния оставшихся тканей зуба, зондирование и определение перспектив ортопедом.
В случаях повторных вмешательств в зуб, также происходит расширение каналов, их механическая обработка, и антисептическая обработка.
Самая большая сложность заключается в таких ситуациях в распломбировке каналов. Если там податливый материал в виде гуттаперчи, шансы к перелечиванию растут. Если в каналах цемент, который невозможно ничем "пробить" тогда снова план Б -> удаление и имплантация.
Бывают сюрпризы от прошлых лечений (перфорации, остатки инструментов, цемент или инструменты в каналах). Это тоже может быть выявлено только путём «вскрытия ящика пандоры».
Я вроде бы хирург, имплантолог, а пишу тут про лечение зубов. Какая-то несостыковка получается.
По идее, я должен писать и мотивировать на удаление и имплантацию.
Типа увидел "кисту" на снимке и сразу же должен говорить "УДАЛЯЕМ, СРОЧНО"! Ставка - жизнь! Иначе воспаление в мозг пойдёт!
Друзья мои, всё должно быть по показаниям, рационально и логично. Вот и весь смысл. Только тогда всё будет хорошо.
Спасибо, что дочитали до конца!
Если остались какие-то вопросы - пишите, с удовольствием отвечу.
Читайте также, мои статьи, которые набрали наибольшее количество лайков, комментариев.
Ставьте лайки, подписывайтесь на канал 👍
С уважением, доктор Ижмукóв
Виталий Владимирович.