Всем привет!
Я освещу лишь лекарственное лечение, тк я онколог-химиотерапевт, хирургических тонкостей не знаю и касаться их мы не будем. Следовательно, речь у нас с вами пойдёт о распространённых формах РМЖ (3-4 стадии). Напоминаю, что стадии эти отличаются распространением метастазов и (не-)возможностью хирургического лечения. 3 стадия РМЖ бывает первично-операбельной и первично-неоперабельной. Последнее означает, что до хирургического этапа пациентке показана предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия. Проводится она для уменьшения размеров первичного очага и поражённых лимфоузлов и, следовательно, улучшения результатов хирургического лечения. 4 стадия неоперабельна.
Лекарственное лечение включает в себя лечение основного заболевания (Онкологии) и сопутствующую терапию (лечение побочных эффектов химиотерапии).
✅ЭНДОКРИННАЯ ТЕРАПИЯ (ЭТ). Есть 5 типов ЭТ:
1. Двухсторонняя овариэктомия. Хирургическая операция по удалению яичников. Нет яичников - снижение уровня женских половых гормонов. Внимание! Не полное отсутствие, а снижение! Потому что эстрогены вырабатываются не только яичниками, но ещё и ЖИРОМ (да, жир в женском организме это отдельный ОРГАН), печенью, костями, надпочечниками.
2. Овариальная супрессия или химическая кастрация. Сюда относятся препараты, которые полностью угнетают выработку половых гормонов, действуя на гипофиз. Пример: гозерелин, леупролид. Применяется у женщин в ПРЕменопаузе (т.е. менструирующих)
3. Ингибиторы ароматазы. Ароматаза это фермент, который андрогены (мужские половые гормоны) превращает в женские. Применяются у женщин в менопаузе, когда функция яичников уже угнетена. Примеры: летрозол, анастрозол, эксеместан.
4. Антиэстрогены. Препараты, действующие на рецепторы, блокирующие присоединение к ним эстрогена. Пример: тамоксифен. Также активно применяется у менструирующих женщин. Препарат, разрушающий эстрогеновые рецепторы - фулвестрант.
5. Гормонотерапия. Применяется в высоких дозах. Пример: этинил эстрадиол.
🛑Лечение гормон-негативного РМЖ.🛑
ЭТ редко применяется в таком случае, однако есть исключения: например, мы можем назначить гормональную терапию при проявлениях болезни ТОЛЬКО в костях или только в мягких тканях (жир, мышцы, л/у). Также возможно применять ЭТ при проявлениях только во внутренних органах (печень, легкие, головной мозг).
🛑Лечение гормон-позитивного РМЖ У МУЖЧИН🛑
Да, у 1 из 100 мужчин тоже будет РМЖ! Лечим их также как и женщин, но разница в ЭТ. Мы не можем назначить просто ингибиторы ароматазы без добавления препаратов, угнетающих выработку тестостерона. Только в паре.
✅Ингибиторы циклин-зависимых киназ (ЦЗК).
ЦЗК это клеточные белки, которые стимулируют рост и деление клеток. Препараты, подавляющие действие ЦЗК: палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб. Используются в сочетании с гормональной терапией при гормон+, HER2-негативных РМЖ и нужны эти препараты для того, чтобы максимально продлить период без рецидива! Не для излечения! Это важно понимать.
✅ mTOR ингибиторы.
mTOR это тоже белки, которые также участвуют в росте и размножении клеток.
При длительном лечении гормональной терапией рано или поздно она перестаёт работать, потому что включается супер-активность mTOR. Тут мы и подключаем препараты-ингибиторы mTOR. Эта опция никогда не применяется в первой линии ЭТ, только начиная со второй и далее. Единственный доступный препарат этой группы - эверолимус.
✅ Таргетная анти-HER2 терапия.
Используется в сочетании с химиотерапией, реже с ЭТ или в моно-режиме.
Сюда входят две группы препаатов:
1. Антитела против HER2. Препятствуют передаче сигнала клетке. Работают снаружи клетки, на ее поверхности. Также активируют иммунные клетки для борьбы с опухолевыми клетками. Препараты: трастузумаб (Герцептин и тд), пертузумаб.
2. HER2 ингибиторы. Останавливают сигналы от HER2. Но работают внутри клетки! Пример: лапатиниб.
3. HER2 конъюгат. Уникальный препарат-почтальон, назначение которого - доставлять молекулы химиопрепарата внутрь клетки) молекула препарата прикрепляется к HER2, проникает вместе с ним внутрь клетки и там уже отпускает на реализацию препарат химиотерапии. Пример: трастузумаб эмтанзин - Кадсила.
Основная проблема применения таргетных препаратов в том, что далеко не все опухолевые клетки могут содержать антиген, против которого направлено данное специфичное антитело. Кроме того, вследствие генетической нестабильности в опухолевых клетках часто происходят мутации, в том числе связанные с поверхностными антигенами. В результате часть клеток легко "ускользает" от терапевтического действия данного моноклонального антитела. Это a priori не позволяет обеспечивать 100% эффективность при использовании моноклональных антител и является причиной их главного парадокса: основное достоинство антител - их специфичность, но чем специфичнее антитело, тем больше шансов у опухолевых клеток избежать их влияния!
Другим существенным недостатком моноклональных антител является иммуногенность, то есть образование в ответ на их введение нейтрализующих антител. Это происходит у 75% больных при введение чужеродного (чаще всего мышиного) белка. При последующих введениях препарата он немедленно нейтрализуется и, таким образом, снижается его эффективность.