Вред здоровью не подлежит денежной оценке, а также восстановлению в гражданском процессе. При этом в гражданском праве за причиненный вред полагается материальная компенсация, в связи с отсутствием других возможностей возмещения вреда. Обязательство возмещения вреда здоровью, полученного при оказании медицинской услуги, не преследует цель восстановить здоровье, а, как отмечает Смирнов В.Т., «направлено на восстановление нарушенного права потерпевшего за счет причинителя». Возмещение вреда направлено на восстановление имущественной сферы гражданина, нарушенной в результате утраты его здоровья, в чем и выражается основная функция данного обязательства. При этом в денежном эквиваленте никак не оценивается сама утрата здоровья, телесных повреждений или утрата трудоспособности [4, 9].
Согласно общему правилу, к условиям возникновения обязательства вследствие причинения вреда относятся: факт наступление вреда, противоправность действий лица, причинившего вред, причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями, вина нарушителя. Однако деликтные обязательства в медицинской деятельности имеют свои специфические черты, что позволяет говорить об актуальности рассмотрения данного вопроса.
Разумеется, законодательством Российской Федерации запрещено нанесение вреда жизни и здоровью человека, за что установлена ответственность, в том числе уголовная. Она распространяется и на случаи нанесения вреда при осуществлении профессиональной, в том числе медицинской деятельности. Однако правовая оценка деятельности медицинских работников зачастую имеет серьезные затруднения. Это связано с тем, что медицинская деятельность заключается в непосредственном воздействии на здоровье человека. Зачастую возникают ситуации, когда сложно разграничить поведение медицинского работника, повлекшее причинение вреда пациенту, на правомерное и противоправное.
Наряду с сохраняющимся повышенным общественным интересом к проблемам правового регулирования предоставления медицинских услуг, вопрос о гражданско-правовой ответственности медицинских работников при оказании медицинских услуг является одним из наиболее сложных. Нет единого подхода к понятию ответственности, и это обстоятельство влияет на отношения между пациентами исполнителями медицинских услуг при наличии оснований для применения тех или иных мер ответственности. Особых (специальных) правил об ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг в Гражданском кодексе Российской Федерации нет. Подобная позиция законодателя представляется существенным недостатком в правовом регулировании соответствующих отношений и не случайно подвергается серьезной критике специалистов медицинского права, так как особый характер медицинской услуги требует специального неординарного подхода к решению вопроса об ответственности [1, 3].
Данное обязательство исполняется на основании норм гл. 59 ГК РФ и признается, по общему правилу, альтернативным. Исполнение возможно натуральным способом либо в виде возмещения причиненных убытков, однако согласно ст. 1085 ГК РФ обязательство по возмещению вреда здоровью исполняется исключительно в виде возмещения убытков. На основании двустороннего соглашения о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина, может быть определено и натуральное исполнение в виде предоставления медикаментов, медицинских изделий, а также в виде оказания медицинских услуг. Особую актуальность приобретает предоставление высокотехнологичных услуг в медицинской сфере с учетом развития научно-технического прогресса. Однако в судебной практике натуральное возмещение вреда здоровью пациента не встречается, поскольку обязать причинителя вреда исполнить услугу невозможно, что, в свою очередь, осуществимо лишь по соглашению сторон [9].
Суть содержания вреда применительно к медицинской деятельности имеет некоторые особенности. В первую очередь это обусловлено тем, что вред как таковой при лечении причиняется достаточно часто. Но проявляется он в воздействии на нематериальный объект – жизнь и здоровье человека. Речь идет о причинении вреда при проведении некоторых процедур, операций и иных воздействий на организм, которые приводят к физическим и нравственным страданиям пациента. Вместе с тем, необходимо отметить, что некоторые медицинские вмешательства не только допускают причинение вреда, но и сопровождаются им. Важным аспектом является то, что этот вред должен быть правомерен и оправдан, то есть преследовать общеполезную цель. Таким образом, применительно к медицинской деятельности допустимо говорить о таком понятии как обоснованный вред – это вред, причиненный медицинским работником в результате правомерных действий (не выходящих за рамки правил медицинской науки и практики).
Противоправность поведения причинителя вреда заключается в нарушении установленных в нормативно-правовых актах норм, требований, и может быть выражена как в форме действия, так и бездействия. Применительно к медицинской деятельности под противоправностью предлагается понимать совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам; наличие недостатка медицинской услуги, т.е. несоответствие ее общепринятому стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству [2, 5, 6].
Причинения увечья, иного нарушения здоровья гражданина, а также лишение его жизни порождают обязательства по возмещению вреда, которое обладает рядом специфических особенностей по сравнению с общими правилами об указанных обязательствах. Статья 1084 ГК РФ предусматривает, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
Таким образом, гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинской услуги неизбежно должна наступить при доказанности следующих обстоятельств: наличии обязанности медицинского работника (исполнителя медицинской услуги) по отношению к пациенту, наличии причинной связи между действиями исполнителя и наступившими последствиями – вредом здоровью. Вполне очевидно, что ответственность за неблагоприятный исход лечения не должна возлагаться на врача, если он лечит пациента в соответствии с существующими правилами и стандартами. Оценка квалификации исполнителя медицинской услуги производится исходя из состояния и уровня развития медицины на момент совершения действий, подлежащих оценке. Если врач действовал в соответствии с профессиональными правилами, применял допустимые и соответствующие уровню практики и науки меры, объективно способствующие лечению, то в таких случаях ни врач, ни медицинское учреждение, в котором он работает, не отвечают за неудачный исход операции и даже смерть. Действия врача, допустившего ошибку в диагнозе, при лечении из-за несовершенства медицинской науки или скрытых индивидуальных особенностей организма, нельзя считать неправомерными. Однако пострадавшему от последствий неудачного лечения пациенту необходимо в современных условиях развития общества и государства предоставить помощь. На такие случаи и должна быть ориентирована система компенсации ущерба всем существенно пострадавшим от неудачного лечения гражданам независимо от вины причинителя вреда. Каждый пациент, утративший в результате лечения трудоспособность, либо иной пострадавший вправе получить определенную компенсацию для возможности восстановления состояния здоровья [2, 7].
Специфичность такого вида ответственности, как причинная связь, в рассматриваемой области состоит в необходимости установления не одной, а двух причинных связей. Во-первых, должна присутствовать причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и повреждением здоровья или смертью гражданина. Во-вторых, должна быть установлена связь между повреждением здоровья (смертью) потерпевшего и имущественными потерями, выразившимися в утрате заработка, дополнительных расходах и т.п.
Вместе с тем, в современной медицине существует множество направлений, в которых нет однозначного мнения ученых и клиницистов о тактике лечения больных. Некоторые заболевания трудно поддаются лечению, либо неизлечимы вовсе. Наоборот, существуют болезни, для попыток вылечить которые разработано множество схем, из которых нет единственно принятой. Возникают и такие ситуации, когда врачу затруднительно поставить пациенту конкретный диагноз. Действуя превентивно, но с правомерной целью, лечащий врач может нанести вред человеку. Однако это не будет значить, что такой медицинский работник должен подвергнуться ответственности и наказанию.
В большинстве случае при наличии противоправности со стороны действий медицинского работника, ответственность является условной. В доктрине под этим предлагается понимать, что совершение этого действия в обычных условиях общественно полезно и может причинить вред лишь в сравнительно редких случаях [4]. Врач, как правило, стремится к положительному результату, но если по каким-либо внешним причинам, напрямую независящим от его действий, причиняет пациенту вред, то возникающая противоправность, согласно приведенному мнению, является условной. В качестве примера можно привести назначение врачом лекарственного средства, несочетаемого с принимаемыми аппаратами пациентом самостоятельно.
Наступление деликтного обязательства подразумевает наличие между существующим причиненным вредом и противоправными действиями (бездействиями) медицинского работника причинной связи, что является одним из элементов состава обязательства из причинения вреда. Причинная связь определяется как объективно существующая связь между противоправными действиями (бездействиями) медицинского работника и наступившими последствиями, выраженными в причинении вреда пациенту. Однако деяния врача имеют место до наступления последствий и выступают основным условием возникновения этих неблагоприятных последствий. Именно наличие причинно-следственной связи является самым сложно доказуемым элементом. Конечно, существуют случаи, когда данная связь неоспорима (например, оставление в ходе операции в теле пациента инородного объекта), но зачастую доказать ее бывает проблематично. Зачастую не всегда ясно, что именно стало причиной ухудшения здоровья пациента или его смерти: неквалифицированная медицинская помощь,или прогнозируемое, естественное ухудшение состояния пациента, или же несвоевременное обращение за медицинской помощью, или же невыполнение предписаний лечащего врача и т. д. В этой связи в медицинском праве обсуждается вопрос о таком понятии как косвенная причинная связь. Косвенная причинно-следственная связь имеет место тогда, когда противоправное деяние врача лишь обуславливает или способствует наступлению неблагоприятного исхода в лечении, либо осложняет или делает невозможным выздоровление пациента [8, 9]. То есть это такая связь, при которой общие неблагоприятные последствия наступают при наличии совокупности противоправного поведения (действия) исполнителя медицинской услуги и сложного течения болезни пациента. Однако степень влияния обстоятельств на общий результат в ряде случаев довольно трудно оценить, поэтому внедрение понятия косвенной причинной связи остается дискутабельным. Данная конструкция может быть использована, если будет доказано, что ненадлежащая медицинская помощь не явилась ключевым фактором, приведшим к неблагоприятным последствиям. Так, например, качество медицинской помощи сыграло второстепенную роль по сравнению с тяжестью течения заболевания пациента, и, таким образом, к неблагоприятным последствиям для жизни и здоровья больного привела в первую очередь неподдающаяся лечению болезнь.
Гражданское законодательство Российской Федерации исходит из принципа генерального деликта, то есть вина лица, причинившего вред или не исполнившего обязательство или же исполнившего его ненадлежащий образом презюмируется. Обязанность по доказыванию отсутствия вины лежит на ответчике. Потерпевший же должен доказать лишь факт причинения ему вред действиями, бездействиями ответчика. Этот принцип довольно специфичен применительно к медицинской сфере. Пациент, как правило, не обладает специальными познаниями в области медицины, на которых могла бы построиться его позиция для предъявления доказательства вины исполнителя медицинской услуги. Вместе с тем вина не всегда выступает обязательным элементом для наступления деликтного обязательства. Гражданскому законодательству известны и случаи безвиновной ответственности: «Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет» [9]. Помимо этого, применительно к медицинской деятельности актуален также такой вид безвиновной ответственности как ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих. В случае, когда медицинская аппаратура, изделия, медикаментозное лечение и др. будут классифицированы как источник повышенной опасности, то для наступления ответственности медицинского учреждения достаточно будет первых трех элементов деликтного обязательства, исключая вину. Следует отметить, что по общему правилу, в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Таким образом при компенсации морального вреда вина ответчика должна быть установлена и доказана. Но здесь так же существует ряд исключений, среди которых есть и применимое к медицинской сфере деятельности: «Компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности». Таким образом, применительно к медицине институт обязательства из причинения вреда имеет ряд особенностей, которые связаны со спецификой указанной сферы деятельности. В медицинской деятельности порой невозможно проследить за каждым возможным последствием воздействия на организм. Зачастую возникшие последствия – это совокупность действий лечащего врача и особенностей организма пациента. Проблема наступления и реализации ответственности за деликт в медицинской деятельности на сегодняшний день остается открытой. Она имеет тонкую грань и должна разрабатываться, так как представляет интерес как так потребителей медицинской услуги, так и для их исполнителей [6, 8].
Защита нарушенных прав пациентов осуществляется преимущественно в судебном порядке, поэтому суд и определяет объем возмещения вреда, причиненного здоровью. Понятие «полное возмещение» охватывает все виды имущественных потерь пациента: реальные расходы, неполученные доходы и т. д. Каждый вид имущественных потерь суд оценивает в денежном эквиваленте, а в совокупности они составляют общий размер возмещения вреда здоровью. Все виды имущественных потерь, подлежащих возмещению в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинских услуг, составляют объем возмещения. В случае нарушения здоровья гражданина при оказании ему медицинской услуги возмещению подлежат: имущественный вред, охватывающий ущерб, связанный с утратой трудоспособности, ущерб в виде дополнительных расходов, и, независимо от имущественных потерь, моральный вред.