В связи со старением населения планеты этот вопрос последние годы волнует врачей и пациентов по всему миру. Уменьшение смертности, увеличение средней продолжительности жизни привели к изменению возрастной структуры населения: увеличилось число лиц пожилого и старческого возрастов.
В психиатрии относят к инволюционному возраст 45 — 60 лет, к старческому свыше 60 лет. Такое определение расходится с официальной возрастной периодизацией, но оно оказалось целесообразным, поскольку соответствует срокам манифестации психических заболеваний, квалифицируемых как болезни инволюционного периода или старости.
Наряду с заболеваниями, связанными непосредственно с возрастом и сопутствующими заболеваниями, в геронтологическую психиатрию входят так же шизофрения, БАР, эпилепсия, симптоматические и органические психозы, если заболевание началось рано и больные дожили до пожилого возраста сохраняя симптомы данного заболевания, либо если эти болезни начались в позднем возрасте.
Здесь, я думаю, будет уместно рассмотреть именно заболевания, которые начинаются в позднем возрасте.
Общепринято деление психических заболеваний позднего возраста на «органические», т.е. возникающие на основе определенного процесса в головном мозге, процесса на уровне изменения именно структурных элементов клеток, в основном «разрушающего» процесса и ведущие к различным формам деменции, и «функциональные», т.е. не обладающие подобным анатомическим субстратом, обратимые и, как правило, не ведущие к грубому слабоумию.
Предстарческие психозы - группа психических заболеваний, которые начинают проявлять себя в 45 — 60 лет и в старости и которые не приводят к слабоумию, т.е. являются функциональными.
Сюда относят:
- Депрессии пожилого возраста.
- Бредовые и галлюцинаторные психозы без снижения когнитивных способностей или с обратимым снижением.
Тут важно понимать, что при имеющейся симптоматике, сам пациент когнитивно и умственно относительно сохранен, то есть выраженного снижения памяти и интеллекта нет.
Органические «ослабоумливающие» процессы позднего возраста — Психические заболевания позднего возраста, вызванные органическими процессами, изменениями атрофического, дегенеративного и сосудистого характера.
Психические расстройства при сосудистых церебральных заболеваниях.
Сюда относят:
Системные атрофии, они же первичные деменции — болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона, болезнь Крейтцфельда — Якоба и другие редкие заболевания; болезнь Альцгеймера;
Вторичные деменции, когда деменция вызвана известным этиологическим фактором — церебральным атеросклерозом, сифилитическим процессом, развитием опухоли, травмой головного мозга, интоксикацией.
Поскольку тема обширная и большая. Рассматривать ее буду частями, так будет удобнее видеть ваши вопросы.
Начнем с депрессий позднего возраста, пожалуй одно из моих любимых направлений в лечении пациентов пожилого возраста, потому что, видя как человеку становится лучше, как он начинает вновь интересоваться жизнь и родными - это лучшее, что есть в моей профессии.
Депрессии в инволюционном возрасте.
Как правило депрессивные расстройство в пожилом возрасте возникают после травмирующей ситуации (смерти или серьезной болезни близкого, увольнения с работы, обычно принудительного или на фоне собственных соматических заболеваний), иногда, редко, бывает так, что предшествующего фактора как такового нет, но если покопаться, все равно найдется какой-то триггер, который может показаться незначительным даже самому больному, но именно он спровоцировал данное состояние.
Депрессии в пожилом возрасте, как правило затяжные, протекают как «снежный ком», и чем дольше человек боится пойти к врачу тем сложнее будет его вытащить из данного состояния. Иногда на фоне депрессивной симптоматики, присоединяются и бредовые включения, пациенты начинают считать, чтоих хотят «уморить, ограбить, отобрать имущество», но опять же умственно и интеллектуально человек остается сохранен.
Тут важно понимать, что иногда люди на протяжении жизни не замечают или не хотят замечать периодов беспричинного снижения настроения, не обращаются к врачу, а спустя 1-2 месяца или даже раньше состояние само собой проходит, но в позднем возрасте из-за снижения ресурса организма данное состояние становится затяжным и уже самостоятельно выйти из него не получает, вот почему психиатр всегда должен собрать подробный анамнез. В данном случае речь будет идти о рекуррентном депрессивном расстройстве. Но если такое состояние возникло впервые то мы говорим о депрессивном эпизоде.
Клиническая картина данных депрессий складывается из подавленного настроения, тревожного возбуждения со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара (синдром ходячего трупа). Чаще всего поздним депрессиям подвержены женщины. Инициальный период психоза может продолжаться от нескольких недель до года и определяется атипичной депрессией с вялостью, раздражительностью и ипохондрическими расстройствами, когда пациент ищет и находит у себя заболевания, постоянно зациклен на своем состоянии. В дальнейшем наступает ухудшение: тревога, ажитация, идеомоторное возбуждение, невозможность что-либо делать, все мысли пациента в его состоянии, в его проблемах, нарушается или пропадает совсем сон. У более старых больных тревожно-депрессивный аффект обычно сочетается с раздражительностью, доходящей до злобы. Быстро присоединяется депрессивный бред различных форм (идеи самоуничижения, самообвинения, осуждения, разорения или ипохондрические). В структуре психоза может наблюдаться картина тревожно-ажитированной депрессии со страхом, двигательной ажитацией, выраженными нарушениями адаптации (усиление тревоги при перемене места или в местах скопления народа). В состоянии тревожного возбуждения больные могут импульсивно наносить себе тяжелые повреждения и совершать серьезные суицидальные попытки. Ажитация может чередоваться с состоянием оцепенения (депрессивный ступор). Может уложняет психоз бредовая симптоматика, возникают депрессивные идеи громадности, ипохондрически-нигилистический бред (различные варианты синдрома Котара). Такой сложный депрессивный синдром может длиться 2 — 3 года. Затем клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, богатство симптомутики пропадает, состояние «сглаживается», но не проходит, пациент все равно страдает и нуждается в терапии. Если состояние пациента длится долго и за помощью человек не обращается, то, как правило присоединяются дисмнестические нарушения — снижение памяти внимания, но она не столь яркие и тяжелые, как при деменции и самое важное они обратимы.
Здесь самое важное, чтобы человек вовремя обратился к врачу, потому как ранее обращение сможет минимизировать объем психофармакотерапии и уменьшить время пребывания пациента в столь неблагоприятном для него состоянии. Терапию подбирают индивидуально, с учетом имеющихся у пациента соматических заболеваний и симптоматики, которая у него присутствует. Как правило сочетаются препараты антидепрессивного спектра и нейролептики в малых дозах, иногда антиконвульсанты. Психотерапия здесь применяется, как правило после стабилизации состояния и нивелирования почти всех симптомов. Она нужна, как правило, после смерти ил болезни близкого, когда пациента учат внутренне справляться и принимать сложившуюся ситуацию.
На моей практике я чаще всего встречалась с депрессиями после смерти родных, когда человек полностью уходил в свое горе. Данное состояние хорошо купировалось в короткие сроки небольшими дозами антидепрессанта и дальнейшей психотерапией.
Бредовые психозы позднего возраста.
Далее рассмотрим именно психозы позднего возраста, которые встречаются чаще всего. Течение хроническое (до нескольких лет) или волнообразное. Клиническая картина складывается из систематизированного монотематического бреда, с идеями ущерба и ревности. Людей с таким состоянием невозможно переубедить, у них всегда найдутся все аргументы, чтобы поддержать свою точку зрения. Такие психозы богаты аргументацией. Постепенно развивается детально разработанный бред. Бред распространяется и ретроспективно (бредовое переосмысление фактов прошлого). Больные отличаются стабильным, чаще приподнятым, аффектом, оптимизмом, проявляют высокую бредовую активность по типу «преследуемого преследователя». Эти психозы обычно не сопровождаются значительными изменениями личности и не переходят в органическое снижение.
Есть такое понятие как «параноид малого размаха или обыденных отношений». Течение таких психозов так же бывает затяжным или волнообразным. Клиническая картина параноида определяется, как бред малого размаха или обыденных отношений. Бред направлен преимущественно против конкретных лиц из окружения больного (члены семьи, соседи) или людей, с которыми «преследователи» могут быть связаны (работники милиции, врачи и т.п.). Как правило, бред систематизируется, хотя бредовая система остается простой и конкретной. Преследования трактуются обычно в плане ущерба (попытки лишить больного комнаты, порча имущества и т.п.). Довольно часто присоединяется бред отравления с обонятельными обманами (запахи газов, ядовитых веществ) и бредовой трактовкой различных соматических ощущений. Одновременно развиваются разоблачительные идеи, направленные против преследователей (те же соседи совершают «темные дела», устроили притон в квартире, торгуют наркотика). Поведение больных становится все более бредовым, нередко с сутяжной борьбой, обращениями в органы власти. Настроение бывает временами тревожным и подавленным, но преобладает оптимизм, который необходим для борьбы «со злом». После смены места жительства бредовая продукция, как правило, временно прекращается, но коррекции бреда не наступает. Вне сферы бреда больные сохраняют обычные социальные связи, обслуживают себя, полностью ориентируются в бытовых вопросах. Даже при длительном течении заболевания выраженные психоорганические расстройства не развиваются. Личностные изменения ограничиваются нарастающей подозрительностью и конфликтностью.
Лечение как аффективных, так и бредовых инволюционных психозов в принципе не отличается от психофармакологии аналогичных состояний при других психических заболеваниях. В случаях тревожно-ажитированных и тревожно-бредовых депрессий одних антидепрессивных препаратов недостаточно. Рекомендуется комбинированное лечение нейролептиками и антидепрессантами. Часто целесообразно начинать лечение с нейролептиков и только после уменьшения тревожно-бредового возбуждения присоединять к ним антидепрессанты. Так как при применении только одной группы антидепрессантов состояние может ухудшиться - «растормозиться».
Лечение пациентов с бредовыми расстройствами необходимо проводить в условиях психиатрического стационара, где возможно обеспечить больным всестороннее соматическое обследование, контроль за их состоянием в процессе терапии, профилактику осложнений, а также эффективную терапию осложнений в случае их возникновения. Следует иметь в виду и вероятность суицидальных тенденций.
В следующий раз рассмотрим органические «ослабоумливающие» процессы позднего возраста.
Спасибо за ваш интерес.