Нервная анорексия (НА) — психическое расстройство, характеризующееся неприятием пациентом своего телесного образа и выраженным стремлением к его коррекции при помощи ограничений в приеме пищи, создания препятствий для ее усвоения или стимулирования метаболизма.
Впервые нервную анорексию описал R. Morton в 1689 г. как «нервную чахотку», хотя упоминание об этой патологии встречалось и раньше. В частности, в трудах Авиценны можно найти сведения о психическом расстройстве у юноши, напоминающее клинику данного заболевания. До середины ХХ в. случаи нервной анорексии встречались редко. На сегодняшний день она наиболее известна среди спектра расстройств пищевого поведения. Интерес к ее изучению уже многие годы не снижается в связи с широкой распространенностью и высокой смертностью таких пациентов. Частота встречаемости нервной анорексии составляет от 0,3 до 5 % среди лиц женского и мужского полов, а заболеваемость колеблется от 5 до 5,4 на 100 тыс. человек в год. Летальные исходы при нервной анорексии достигают 18 %, при этом каждая пятая смерть является следствием суицида. Заболеваемость нервной анорексией, по данным литературы среди молодых женщин составляет 8 случаев на 100 тыс. населения в год («Medline»).
Специалисты выделяют несколько видов анорексии:
• первичная анорексия характеризуется отсутствием чувства голода, связанного с неврологическими проблемами, гормональными нарушениями или злокачественными опухолями;
• нервная анорексия – ограничение или отказ от еды, связанный с желанием похудеть;
• психическая анорексия – отсутствие аппетита из-за психиатрических расстройств (депрессия, мания отравления);
• лекарственная анорексия наступает в результате приема подавляющих аппетит препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов.
Типы нервной анорексии:
1. Ограничивающий тип. При этом типе нервной анорексии у больного не наблюдается регулярных эпизодов переедания и «очищения» (т. е. вызывания рвоты или злоупотребления слабительными средствами, диуретиками либо клизмами).
2. Тип с перееданием и «очищением». При данном эпизоде анорексии больной регулярно практикует переедание с дальнейшим очищением (т. е. провоцирует рвоту или злоупотребляет слабительными средствами, диуретиками или клизмами) [1].
Чаще всего больным ставят диагноз «нервная анорексия». Нервная анорексия обычно тесно связана с дисморфоманией – болезненной убежденностью в каком-либо воображаемом или чрезвычайно переоцениваемом недостатке собственной внешности и очень упорным стремлением этот «недостаток» исправить. Этиология нервной анорексии представлена сочетанием психологических, биологических и социальных факторов. Очевидно, что не существует одной причины, которая может повлиять на возникновение анорексии. В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы риска для её развития:
- Генетические. Исследования по изучению связей сфокусированы на изучении генов, имеющих отношение к специфическим нейрохимическим факторам пищевого поведения. Одним из таких кандидатов является НТR2A-ген серотонинового рецептора 5-НТ2А. Ген мозгового нейротрофического фактора (BDNF) также задействован как ген восприимчивости к нервной анорексии – он регулирует пищевое поведение на уровне гипоталамуса, (выработку серотонина, в том числе, снижение которого вызывает депрессию) [2].
- Социальные. Анорексия стала очень «модной» и активно пропагандируется в средствах массовой информации. Худоба сейчас – признак успешности, того, что ты можешь контролировать свои поступки и благодаря этому добиться своих целей. В медицинских кругах распространено следующее определение анорексии: синдром Барби – добровольный отказ от пищи. Еще раньше он получил название синдрома Твигги – по имени экстравагантной модели, которая голоданием довела себя до клинической смерти. Очевидно, что использование строгих диет, мочегонных средств, провокация рвоты после приема пищи или изнурительные физические нагрузки – распространенная мировая практика борьбы с неудовлетворенностью своей внешностью.
- Психихологические:
- депрессия, навязчивые идеи и компульсии, беспокойство;
- низкая самооценка, склонность к занижению собственных достижений;
- нарушенный образ тела;
- расстройства личности;
-психологическая или физическая травма;
- перфекционизм, чувство ответственности;
- высокие амбиции и потребность в успехе.
- Биологические: избыточная масса тела и раннее наступление первой менструации. Кроме того, причина заболевания может крыться в дисфункции регулирующих пищевое поведение нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин, норадреналин. Пищевые дефициты – дефицит цинка играет роль в анорексии, но не является причиной болезни.
- Семейные:
- специфическая модель семьи (крепкие внутренние связи, жестокость);
- чрезмерная опека родителей, проблема с общением между членами семьи;
- переоценка социальных ожиданий;
- возникновение расстройств пищевого поведения, алкогольной зависимости.
- Культуральные:
- культурное давление на женщин с целью похудения и соблюдения диеты, клеймение ожирения;
-идеал стройной фигуры как символа успеха, большего уважения в обществе, лучшей самооценки;
- недовольство и сильное внимание к собственной внешности.
Пандемия как триггер расстройств пищевого поведения.
Ученые из Университета Восточного Сиднея (Австралия) выдвинули гипотезу, что COVID-19 может оказывать травмирующее воздействие на людей, живущих с расстройствами пищевого поведения [9]. Как известно, у таких пациентов сложные и проблематичные отношения с едой и продуктами питания, что проявляется в очень ригидном и негибком пищевом поведении. «Если полки в супермаркете пусты и люди, страдающие НА, не имеют доступа к определенным избранным ими для употребления продуктам или определенным маркам продуктов, то последствия могут быть довольно значительными», — пишут авторы. Кроме того, учитывая важную роль социальной связанности и характерное для людей с НА чувство эмоциональной и физической отгороженности, на их благополучие могут сильно влиять меры физического и социального дистанцирования. У людей с расстройствами пищевого поведения любое нарушение индивидуального режима физических упражнений и иных рутинных занятий, а также любые изменения в весе и уходе за собой могут иметь серьезные последствия. Помимо этого, ограничения в связи с COVID-19 могут сказаться на терапевтических программах для пациентов с расстройствами пищевого поведения: групповые сессии психотерапии отменяются, а индивидуальные очные программы уходят в онлайн. Столь значимые изменения в регулярном режиме терапии вызывают недовольство у пациентов и могут влиять на процесс выздоровления.
Клиника. Термин «анорексия», который буквально означает отсутствие аппетита, в целом неправильный, поскольку такие пациенты в действительности страдают от голода, а их мысли постоянно заняты едой.
Различают следующие периоды (стадии) заболевания при нервной анорексии.
Дисморфоманический (преданорексический) период – преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Этот период нервной анорексии длится от 2 до 4 лет.
Анорексический период возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20–50 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть еще больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Выраженными проявлениями потери массы тела становятся чрезмерная слабость, головокружения, повреждение кровеносных сосудов на лице, одутловатость щек, уменьшение пульса и артериального давления. Из-за искаженного восприятия своего тела больные недооценивает степень похудения, игнорируют голод, худобу, слабость. Все мысли у больных сосредоточены на еде, больные любят угощать других блюдами собственного приготовления. Если в силу обстоятельств или во время еды больные съедают больше обычного, они как можно скорее вызывают рвоту, иногда прямо в общественном туалете. Искусственно вызываемая рвота у ряда больных может сопровождаться приступами булимии. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние сопровождается зябкостью, сухостью кожи и алопецией.
Еще один клинический признак – прекращение менструального цикла у женщин и снижение полового влечения и сперматогенеза у мужчин. Также нарушается функция надпочечников вплоть до надпочечниковой недостаточности. Жировая прослойка не определяется, кости проступают сквозь кожу. Интересно, что ткань молочных желез у многих больных сохранна. Кожа сухая, шелушащаяся, часто имеет желтое окрашивание вследствие каротинемии (особенно заметна желтизна ладоней). Усилен рост волос на теле (как правило, это пушковое оволосение, но встречается и грубый гирсутизм). На этом этапе важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства – вторичные гастроэнтероколиты, гастроэнтероптоз, развивающиеся результате ограничения в еде или неправильного пищевого поведения, сопровождаются болями в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, упорными запорами. Происходит фиксация больных на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте. Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных и болевых ощущений в эпигастральной области. На этом этапе нервная анорексия приобретает клиническую завершенность, заостряются имеющиеся до заболевания психопатические черты характера.
Кахексический период – период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5–2 года. В этот период снижение веса достигает 50 % и более от своей массы. При этом возникают безбелковые отеки, у больных полностью исчезает подкожная жировая клетчатка. Нарастают дистрофические изменения кожи и мышц, развивается миокардиодистрофия, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела. Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего лежит нарушение восприятий собственного тела. Период редукции нервной анорексии – при своевременном и адекватном лечении происходит постепенное восстановление нарушенного психосоматического и питательного статуса [4].
Как заподозрить НА у детей и подростков?
Первые признаки болезни – недовольство собственным телом, повышенный интерес к способам похудения. Изменяются представления о красоте, здоровье, привлекательности. Ребенок начинает восхищаться знаменитыми личностями, героями фильмов, имеющими худощавое, хрупкое телосложение. Идея о лишнем весе, уродстве только формируется. Мысли тщательно скрываются от окружающих. По мере развития тело пациента меняется, в подростковом возрасте происходят физиологические трансформации, часто сопровождающиеся увеличением жировой прослойки. Это становится пусковым фактором для начала активных действий.
Подросток старается незаметно пропустить прием еды, фанатично занимается спортом, способствующим похудению. На начальном этапе присутствует желание скрыть стремление к потере веса от взрослых, постепенно поведение становится оппозиционным и негативным: учащаются отказы от приемов пищи, при уговорах и упреках родителей возникают вспышки раздражительности, провоцируются конфликты. Ребенок проявляет все больше избирательности в пище, нередко создает собственную «диету». В первую очередь исключает из рациона продукты с высоким содержанием жиров и углеводов. В меню преобладают овощи, фрукты, обезжиренные молочные продукты. Для уменьшения чувства голода больной начинает курить, употреблять много жидкости (пить воду, кофе, чаи), принимать лекарства, снижающие аппетит.
Проявляется постоянная эмоциональная напряженность, подавленность, дисфоричность (озлобленность), недовольство собой, формируются страхи. Растормаживание влечений проявляется приступами обжорства, после которых развивается самообвинение, самоуничижение, иногда провоцируется рвота. В соматической сфере преобладают симптомы астении (слабость, головокружения) и нарушения работы желудочно-кишечного тракта (изжога, тошнота, боли в области желудка).
После уменьшения веса на треть и более процесс похудения замедляется. Организм истощен, что проявляется гипо- или адинамией (снижением двигательной активности), высокой утомляемостью, чувством усталости, головокружениями, обмороками, снижением критической функции мышления. Подросток продолжает отказываться от употребления пищи, неспособен оценить худобу, состояние собственного здоровья. Сохраняется сверхценная мысль о несовершенстве тела. Развивается обезвоживание организма, кожа становится бледной, сухой, учащаются эпигастральные боли, у девушек нарушаются или прекращаются менструации. Постепенно утрачивается функция переваривания пищи, каждый прием вызывает чувство тяжести, тошноту, изжогу, боли, длительные запоры [5].
Лечение
Не существует универсального и эффективного лекарства против анорексии. Так, раньше в лечении анорексии широко применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа. В настоящее время появился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта. Лечение анорексии направлено на достижение следующих целей: подъем веса до показателей, максимально близких к идеальным и составляющих 95 % от нормы, что позволяет исправить большинство физиологических и ментальных отклонений в организме, восстановить менструальный цикл, организовать нормальный процесс питания, исключив тем самым вредные привычки, характерные для анорексии, возвращение к функционированию в рамках семьи и общества и предупреждение рецидивов заболевания. В легких случаях лечение анорексии может быть амбулаторным, но чаще больных приходится госпитализировать из-за резкого истощения. Лечение нервной анорексии состоит в профилактике и лечении серьезных осложнений этого состояния. Как правило, терапевтическая тактика базируется на комплексном подходе, предусматривающем психотерапию, формирование навыков здорового питания, а при необходимости также медикаментозное лечение. Лечение нервной анорексии требует дифференцированного, индивидуализированного (персонифицированного), этапного подхода к лечению и зависит во многом от индивидуальных обстоятельств и наличия различных симптомов анорексии, но в целом должно быть направлено:
- на возвращение пациента к нормальному весу;
- нормализацию самостоятельного приема пищи;
- устранение физических нарушений, возникших в результате анорексии;
- психологическую коррекцию нездорового отношения к приему пищи;
- формирование адекватного восприятия собственной внешности;
- организацию поддержки со стороны родственников [6].
Профилактика анорексии
Лица, которые склонны к анорексии и очень тщательно следящие за своим весом, должны:
- ежегодно проходить консультацию у психотерапевта;
- проходить плановые медосмотры;
- сбалансированно и рационально питаться;
- отказаться от вредных привычек;
- отказаться от любых экстремальных диет;
- следить, чтобы их вес не выходил за границы нормы индекса массы тела [7].
Таким образом, перспектива выздоровления зависит от своевременности диагностики и лечения – чем раньше оказана профессиональная помощь, тем короче этап восстановления и тем менее вероятен рецидив. Согласно статистическим данным, 50-70% пациентов при регулярных профилактических посещениях врача выздоравливают, процесс лечения занимает 5-7 лет. Эффективный способ профилактики анорексии – формирование здоровых привычек питания, положительного отношения к телу с раннего возраста.
Список литературы:
1. Балакирева Е.Е, Якупова Л.П. «Нарушение пищевого поведения» // Тезисы научно-практической конференции «Патология влечений у детей и подростков (клиника, диагностика, терапия, нейрофизиология, профилактика и коррекция)» - Москва, 2006, с. 19-20.
2. Бобров А. Е. Психопатологические аспекты нервной анорексии // Альманах клинической медицины. 2015. №1., с. 42-48.
3. Захарова Л. И. Нервная анорексия: распространенность, критерии диагностики и психосоматические соотношения (обзор) // Научные результаты биомедицинских исследований. 2019. №1, с. 20-28.
4. Илич М. Н. Научный обзор исследований нервной анорексии в психологии здоровья // Концепт. 2019. №7, с. 12-15.
5. Карапетян Э.Э. Катамнез больных нервной анорексией (к вопросу о нозологической спецификации синдрома нервной анорексии): Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2005, с.56-60.
6. Сергеев В.Н. Формирование, клиника и лечение нервной анорексии Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2013, № 7, с.11-24.
7. Foster D. Anorexia nervosa and bulimia nervosa. In: A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill 1998; 462—465.
8. Journal of Eating Disorders. 2020. Vol. 8.
9. https://jeatdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40337-020-00295-3 (дата обращения: 05.11.2022). DOI: 1186/s40337-020-00295-3