Из всех инфекционных болезней, циркулирующих в человеческой популяции, корь по праву занимает место одной из самых мерзких. Частые нетипичные проявления, тяжёлые осложнения, максимальная заразность - далеко не полный список. Но обо всём по порядку.
Корь - это вирусное заболевание, поражающее детей и взрослых, в первую очередь непривитых. Борьба с корью во всем мире идёт уже 60 лет, с тех пор, как в 1963 году была создана первая вакцина. Идёт, надо сказать, с переменным успехом, ибо как только падает охват вакцинации (причин много - необоснованные медотводы, отказы - но это отдельные темы для обсуждения), корь сразу вспыхивает и, подобно лесному пожару, косит на своем пути всех, кто не имеет достаточную иммунную защиту.
Можно смело смеяться в лицо тем, кто говорит, что корь протекает легко и проще переболеть, чем колоть страшную/опасную/чудовищную/убийственную (нужное подчеркнуть) вакцину. Немного статистики, которую не переубедить и не обмануть:
- В 2015 году во всем мире от кори умерло больше 130000 человек, в 2017 больше 110000 (в основном дети до 5 лет);
- В 2018 году в Европе зафиксировано более 83000 случаев заболевания корью (для инфекции, которую можно предотвратить общедоступной вакциной, это катастрофа). В основном наибольшее количество случаев возникает в странах бывшего СССР (Казахстан, Узбекистан, Кыргызстан, Украина). Из этого следует, что большая часть случаев конкретно в России - завозные.
- В 2020-2021 гг. в связи с массовыми ограничениями из-за коронавируса заболеваемость многими инфекциями, в том числе корью, снизилась, однако уже в 2022 году во многих регионах были зафиксированы вспышки кори (Москва, Владимирская область). В этом году мы уже имеем случаи в нескольких московских больницах, и это, поверьте, только начало.
Что касается симптомов кори, то у нас есть два характерных признака, при выявлении которых мы можем смело ставить диагноз "корь" - этапность появления сыпи (лицо - туловище - ноги) и широко известные в узких врачебных кругах пятна Бельского-Коплика-Филатова (напоминают зерна белого песка или манной крупы на слизистой оболочке полости рта напротив коренных зубов). Остальные симптомы - высокая температура, сухой кашель, слабость, внешний вид сыпи, конъюнктивит со светобоязнью - в совокупности дают типичную корь, но по отдельности могут быть признаками десятков других инфекций.
Сложность диагностики кори для врачей заключается даже в самом течении болезни. Первые дни от 3 до 7 примерно) прогрессируют симптомы ОРВИ - кашель, насморк, температура. На этом этапе уже появляются вышеупомянутые пятна во рту, но их не всегда можно заметить, иногда их может быть очень мало. Больные в этот момент уже заразные, а диагноза кори у нас ещё нет, а значит идут контакты по поликлиникам, больницам, частным врачам, лабораториям и детским учреждениям. Далее на 4-5 день должна появиться сыпь на лице и верхнем плечевом поясе. Но всё это - типичная корь. А бывает она атипичная, митигированная, стертая, абортивная, бессимптомная. Это означает, что симптомы могут варьировать абсолютно по-разному, что крайне затрудняет врачам диагностику.
Поэтому важнейшим моментом является наличие у больного контактов и прививок. Сейчас мы находимся в режиме повышенной готовности к кори, поэтому поднимайте информацию о ваших прививках (и детей, и взрослых).
Осложнения и лечение кори
Встречающиеся в практике осложнения кори я бы для простоты восприятия поделил на три группы: непосредственно коревые, бактериальные суперинфекции и отсроченные последствия.
1) Непосредственно коревые осложнения
- слепота (чаще всего возникает на фоне тяжелого дефицита витамина А и развивается как следствие конъюнктивита, переходящего в склерозирующую форму, поражающего саму глазную ткань);
- коревая пневмония (вызывается непосредственно вирусом кори без присоединения бактериальной инфекции, встречается нечасто, носит название гигантоклеточной пневмонии и неприятна тем, что плохо лечится антибиотиками);
- коревой менингит, менингоэнцефалит и энцефаломиелит (поражения нервной системы и головного мозга в частности, симптомами которых могут быть сильнейшие головные боли, рвота, нарушения походки, снижения чувствительности, параличи)
2) Бактериальные суперинфекции
- гнойные отиты, конъюнктивиты, у детей более старшего возраста синуситы (симптомы их мало чем отличаются от тех, которые протекают не на фоне кори, лечение их симптоматическое с использованием антибактериальной терапии)
- пневмонии (в данном случае на фоне течения кори в легких формируется очаг с участием бактерий, может поражать большие участки легких, часто сопровождается дыхательной недостаточностью, является основной причиной смерти у детей младше 1 года жизни)
3) Отсроченные последствия
В этой группе я бы выделил одно известное именно как последствие кори заболевание со сложным названием – подострый склерозирующий панэнцефалит (далее – ПСП). Течение его во многом сходно с рассеянным склерозом – постепенное в течение многих лет прогрессирование, начинается с ухудшения памяти, забывчивости, снижения внимания и концентрации, бессонницы, со временем появляются судороги, нарушения работы мышц, галлюцинации, в итоге – летальный исход. Причина ПСП – вирус кори после перенесенной болезни остается в мозговой ткани, постепенно разрушая ее. Единственный способ уберечься – вакцинация.
Другим не менее неприятным последствием перенесенной кори является снижение иммунитета. Не такое, как в рекламах иммуномодуляторов, а настоящее. Вирус кори убивает клетки иммунной памяти, которые появлялись ранее при других болезнях. Пример: ребенок переболел розеолой (герпесвирусной инфекцией 6 типа), у него появились антитела, которые защищают его от повторного заболевания. Вирус кори эти самые антитела разрушает, в результате ребенок снова становится уязвимым к той же розеоле. Каким образом он это делает, до сих пор остается не совсем ясным.
Лечение кори в общем и целом симптоматическое, но под строгим контролем врача. Специального средства конкретно от кори не существует. То есть сбиваем высокую температуру, потребляем много жидкости, моем нос морской водой, обрабатываем глаза местными антисептиками, даже при отсутствии дефицита витамина А даем профилактические дозы. Присоединилась бактериальная инфекция – добавляем антибиотик. Осложненная корь лечится преимущественно в стационаре, чтобы не пропустить тяжелое течение и вовремя оказать необходимую помощь.
Иммунопрофилактика кори
В соответствии с Национальным календарем прививок РФ плановая вакцинация против кори (а также эпидемического паротита и краснухи) проводится детям в возрасте 1 года и 6 лет. Казалось бы, всё просто, но, как показывает практика, это не совсем так. Давайте разбираться.
После двух сделанных прививок мы считаем, что человек достаточно защищен от кори вплоть до 35 лет. После 35 лет повторную двукратную вакцинацию проходят лица, в работе своей много контактирующие с потенциальными инфекционными больными (работники детских садов, школ, общепита, лечебных учреждений).
Лучший способ для взрослого человека узнать о своем иммунитете к кори – сдать кровь на антитела. Анализ делается обычно в течение 3-4 дней и достоверно показывает, сохранились ли антитела, которые должны были появиться после вакцинации.
Главная катавасия начинается со вспышкой кори. Давайте для удобства представим дом с одним подъездом, в который нелёгкая занесла корь.
Весь подъезд (и все этажи, неважно, сколько их, хоть 2, хоть 50) автоматически становится контактным по кори. Далее по квартирам начинают ходить врачи и эпидемиологи и собирать информацию о прививках. Жители дома делятся на две группы: привитые, имеющие сведения о прививках и не имеющие таких сведений (потерявшие прививочный сертификат, отказывающиеся и т.д.).
Привитые двукратно могут дышать спокойно. Привитые однократно в течение 72 часов получают вторую дозу. Это экстренная профилактика. Дети старше 1 года и младше 6 лет получают вторую дозу при условии, что первая доза введена более 3 месяцев назад. То есть ребенок в нашем подъезде возрастом 1 года 2 месяцев, привитый однократно по календарю, вторую дозу экстренно не получает, в отличие от ребенка 1 года 4 месяцев, которому вторую дозу надо вводить. При этом в 6 лет он прививается снова.
Следующая группа – это непривитые или не имеющие сведений об иммунизации. Разберем разные случаи.
Ребенок 2 месяцев, который не привит по возрасту. Мы считаем, что в его организме циркулируют материнские противокоревые антитела, поэтому оставляем его в покое. Но к нам выходит мать и говорит, что точно уверена, что не привита. В таком случае малыш получает свою дозу нормального человеческого иммуноглобулина.
Следующий ребенок 8 месяцев. Материнских антител у него уже точно нет, они сохраняются в среднем до 5-6 месяцев, так что у нас есть выбор. Мы имеем право сделать первую вакцину в этом возрасте в качестве экстренной профилактики, но повторять в 1 год и 6 лет по графику, или же ввести иммуноглобулин. Тут будет решать врач на месте.
Все непривитые старше года и моложе 55 лет проходят экстренный курс профилактики в виде 2 доз вакцины, вводимой с интервалом 3 месяца. После 55 лет более целесообразным является введение иммуноглобулина.
Таков мой краткий экскурс в тему иммунопрофилактики кори. Если вам показалось, что вы всё поняли, значит, я был слишком красноречив и убедителен. Во время вспышек кори в профильных заведениях по санэпиднадзору случаются такие мозговые штурмы по конкретным случаям, что мой текст показался бы частушкой в сравнении с поэмой.