Что такое гонартроз
На медицинском языке артроз коленного сустава именуется гонартрозом. Чаще страдают женщины, развивается артроз обычно ближе к пятидесяти годам. Раньше возникает и тяжелее протекает гонартроз у полных женщин, одновременно отмечается формирование О-образной формы голеней – т.н. варусная деформая нижних конечностей.
«Молодой» гонартроз характерен для профессиональных спортсменов, людей, перенесших травмы коленного сустава, длительно страдающих системными заболеваниями (ревматоидный или другой полиартрит). Нередко заболевание начинается вследствие повреждения и последующего удаления мениска или разрыва связок коленного сустава.
Клинические проявления артроза коленного сустава
Нередко за артроз коленного сустава принимают другие проблемы, например, нестабильность коленного сустава, повреждение менисков или хряща, боль в области прикрепления сухожилий чуть выше или ниже колена. Кроме того, боль в области колена может возникать при асептическом некрозе головки бедренной кости (при отсутствии боли в области тазобедренного сустава! - иррадиация из тазобедренного сустава), проблемах с пояснично-крестцовым отделом позвоночника.
Начало заболевания чаще постепенное, характеризуется непостоянными болями при ходьбе, особенно по лестнице и при вставании (стартовая боль). В дальнейшем дистанция безболевой ходьбы постепенно уменьшается, длительная ходьба и стояние становятся проблематичными. В покое, в положении сидя и лежа, боли, как правило, не беспокоят. Однако в ряде случаев боли могут возникать и в положении лёжа - приходится искать удобное положение ноги, чтобы колено не болело. Больно подниматься и спускаться по лестнице, вставать со стула.
Стадии гонартроза
Как и при артрозе любого другого сустава болезнь проходит 4 стадии. В дебюте имеет место изменение состояния хряща - размягчение, снижение упругости (хондромаляция), на 2-3 стадии прогрессирует разрушение хряща, на 4 хрящ отсутствует. Особенность коленного сустава в наличии внутрисуставных образований, которе могут усугублять течение заболевания. К ним относятся мениски, жировые тела Гоффа, синовиальные выросты и т.д. В процессе развития артроза одновременно с разрушение хряща происходит формирование т.н. остеофитов - костно-хрящевых выступов, которые раздражают капсулу сустава при движениях и неудобных положениях ноги. Гипертрофированные синовиальная оболочка и жировые тела продуцируют лишнюю жидкость, раздувая сустав изнутри. Мениски разрываются и могут ущемляться, усугубляя ситуацию. Всё это в комплексе создаёт постоянный болевой фон.
На ранних стадиях гонартроза форма ноги практически не меняется (за исключением конституциональной варусной или вальгусной деформации), боли невыраженные и непостоянные, отмечаются длительные безболевые периоды. По мере прогрессирования заболевания начинает развиваться О- или Х-образная деформация голеней (О-образные ноги чаще при первичном гонартрозе, Х-образные - при вторичном), сустав может выглядеть припухшим в верхнем отделе (но не покрасневшим, если нет системного заболевания или инфекции). В подколенной ямке может формироваться напряжённое уплотнение, это наполненный избыточным количеством синовиальной жидкости задний заворот колена (киста Бейкера). Это состояние не является самостоятельной патологией, а только одним из проявлений гонартроза. Иногда, при скоплении слишком большого количества этой жидкости, она может опускаться на заднюю поверхность голени. Оперировать кисту Бейкера нужно или при очень больших размерах, или в случае сдавления подколенного сосудисто-нервного пучка, что бывает крайне редко.
На более запущенных стадиях заболевания боль возникает даже при незначительных нагрузках, долго колено болит после продолжительной ходьбы, ношения даже небольших тяжестей, длительного стояния или сидения в вынужденном положении. После достаточно продолжительного отдыха боль обычно проходит, но при возобновлении движения возникает вновь. Одновременно с болевыми ощущениями при ходьбе слышен хруст в коленном суставе (хруст без боли – не патология!), часто – неустойчивость, блокады (ущемление между костями коленного сустава поврежденных менисков, фрагментов хряща, синовиальной оболочки и т.п.). Нередко даже без выраженного болевого синдрома пациенты отмечают прогрессирующее ограничение движений в колене. Чаще ограничивается сгибание, но нередко пропадает возможность полностью согнуть или разогнуть ногу – формируется контрактура коленного сустава.
В далеко зашедших случаях колено болит не только при движениях, но даже ночью, в постели. Становится трудно найти удобное положение, уложить ногу так, чтобы колено не болело. И все же, найдя правильное положение, человек обычно может заснуть. Очень часто сустав реагирует на смену погоды “крутящей” или "ноющей" болью. Меняется и походка, она становится переваливающейся, из-за чего появляются боли в других отделах опорно-двигательного аппарата – спине, стопах.
Лечение гонартроза - развенчиваю мифы
Если на ранних стадиях заболевания ещё возможно временное улучшение ситуации при снижении веса (это крайне важно в любом случае!!!), приёме противовоспалительных препаратов, внутрисуставных инъекциях хондропротекторов, то в поздних стадиях возможно только хирургическое лечение.
Принципиально нужно понимать следующее: вылечить артроз невозможно, остановить тоже; ПРИостановить - можно. Чем раньше человек начинает приостанавливать артроз, тем позже потребуется операция. И как же мы его приостанавливаем? Мы - никак. Это делают сами пациенты.
Итак, просто о сложном
Сначала о том, что не работает.
1. Волшебные таблетки
Таблетки, порошки, свечи и т.д. бывают двух видов - которые снимают боль, и которые якобы восстанавливают хрящ (лечат артроз - в кавычках). Первые действительно снимают или улучшают боль, но никак не влияют на восстановление, т.е. лечение сустава. Может уменьшиться отёк, особенно при системных заболеваниях, но состояние сустава в целом останется прежним. Закончится действие таблетки - боль вернётся, а пить такие таблетки постоянно или увеличивать дозу вредно.
Вторые якобы восстанавливают хрящ. Якобы потому, что хрящ восстановить невозможно. Если хрящ повреждён, организм сам, где может, поставит заплатку, но обычно он не может - или не устранена причина артроза, или было серьёзное травмирующее воздействие. В результате красивые дорогие таблетки транзитом через организм уходят в канализацию. Оговорюсь, что они могут принести некоторое облегчение - или за счёт добавленных в состав тех самых противовоспалительных препаратов, или за счёт противовоспалительного действия продуктов распада таблеток на организм. Не забываем про эффект ПЛАЦЕБО - если очень верить, то поможет!
То же самое касается всех остальных форм - свечей, порошков, пластырей, мазей и т.д. Я не призываю всё выбросить и не применять - нет, применять надо для облегчения состояния, но нужно понимать, что всё это не лечение.
2. Волшебные уколы
Примерно то же самое. Два вида веществ мы вводим в колено - противовоспалительные (гормональные или гомеопатические) препараты, и препараты гиалуроновой кислоты.
Гормональные препараты быстро снимают острую боль и воспаление, способствуют прекращению выработки лишней жидкости, но одновременно разрушают остатки хряща. Гомеопатические лекарства делают то же самое, но слабее и медленнее. Эффект от тех и других обычно короткий, особенно в 3-4 стадиях, если вообще возникает.
Препараты гиалуроновой кислоты - это вязкие липкие жидкости, которые прилипают к хрящу, и заполняют трещины на нём, что улучшает скольжение, немного замедляется разрушение хряща. Как бы даёт ему передышку. Одновременно, распадаясь на мелкие составляющие, эти препараты вызывают небольшой противовоспалительный эффект, что также уменьшает боль. Временно. Всё. Никакого нового хряща. Кстати, эти вещества иногда называют протезами синовиальной жидкости (той самой, которая смазывает хрящ). Так вот синовиальная жидкость в колене есть всегда, чаще её даже избыток, и никакой протез ей не нужен.
То же самое - я не призываю не делать уколов, часто они реально нужны (например, после артроскопических операций или при локальных дефектах), но не нуждо ждать чуда - разрушение продолжается.
Кроме прочего, при выполнении пункции коленного сустава есть риск занести инфекцию - страшное осложнение, которое зачастую делает человека полным инвалидом. Никогда не забуду парня, которого вёл, будучи ординатором первого года в ревмоортопедии. Ему занесли инфекцию при пункции коленного сустава. развилось гнойное воспаление коленного сустава (гонит), инфекция разнеслась по всему организму, был сепсис, который осложнился полиртритом, причём - гнойным. В итоге заблокировались все суставы. На тот момент у несчастного едва сгибался локоть одной руки, и немного отводилось плечо другой. Височно-нижнечелюстные суставы позволяли пронести ложку между зубами, не более. Полная катастрофа.
С другой стороны, у меня была пациентка, которой мы поменяли тазобедренные суставы (болели сильнее), а ей было за 80, и оперировать коленные она уже не решилась. Каждые 6 месяцев я делал по 5 уколов с интервалом в неделю в каждый коленный сустав. Это позволяло бабушке заниматься огородом, убирать снег во дворе, закатывать соленья и т.д. еще почти 10 лет!!! Удивительно, но факт - по рентгену колени были стадии 4+.
3. Плазма, стволовые клетки, и т.д., и т.п.
Принцип тот же - что умерло, то мертво. Не помогает. Да, может уменьшить боль, снять отек, улучшить качество жизни - на время. Как и всё предыдущее. А колени продолжат разрушаться.
4. Физиопроцедуры
Будете смеяться - принцип тот же. Даже не буду перечислять лазеры-магниты-грязи-АЛМАГи и прочее, прочее. Воздействуем, уменьшаем боль и отёк, и всё. На этом - всё, чудо заканчивается.
Что я забыл? Шаманов, пиявки, иголки, китайцев .... Неважно. Сустав - это механизм. Разрушился - менять. А что же делать, пока не совсем разрушился? Оттягивать полное разрушение. Смотрите, как, это просто.
5. Наколенники, в т.ч. с разнообразными вставками
Да, если разорваны связки, или предстоят длительные походы-переходы. Снимут напряжение мышц, что уже хорошо. Но не более.
Оттягиваем операцию
1. Снижаем вес
Да-да, миллион раз все говорили про вес, но он либо не снижается, либо снижение веса не помогает. Точно, не помогает - восстановить сустав. Но облегчить состояние, оттянуть полное разрушение - помогает.
Как сейчас помню маму одного очень известного человека, которую он привёз на сидячей каталке - в точности Тортилла из "Приключений Буратино", и в таких же темных очках. Совершенно шарообразная женщина, которая не могла даже сама встать на ноги, а ноги были сильно О-образные. Везде - на коляске, жизни никакой, постоянная посторонняя помощь. "Всё, - говорит, - приехала сдаваться - оперируйте". А - вес почти 150 кг при росте 150 см!!! Нет, сказал я ей, сначала сбросьте килограммчиков 75! Она прорыдалась, ибо долго готовилась и решалась, а ей - от ворот поворот. А потом и говорит: хорошо, я снижу вес, и вернусь на операцию. На том и порешили. Прошло не помню, сколько времени. Идупо коридору клиники. Навстркчу пожилая дама с тростью и в огромных тёмных очках. Вы меня не узнаёте?- спрашивает. Нет, отвечаю, не узнаю. А я мадам N, - говорит она. Челюсть моя упала на пол с громким стуком. Она реально сбросила вес почти вдвое. Не помню, за какое время, но ВДВОЕ!!! И - никаких операций, хотя те же гнутые колесом ноги остались!!! К сожалению, её дальнейшая судьба мне неизвестна (видел как-то в передаче "Пока все дома" за столом со всем семейством - немного набрала, но держится. По крайней мере, на операцию больше не приходила. Может, обиделась? )))
Так вот тут всё очень просто. Меньше вес - меньше давление на остатки хряща, меньше напряжение мышц и сухожилий, тянущих за кости, меньше боль. Очень схематично, чисто для понимания.
2. ДвижениЯ - жизнь
Да-да, именно движения. Сгибать-разгибать. Необязательно ходить, но сокращать и растягивать мышцы. Это крайне важно. Хрящ питается при нормальном кровотоке. Мало крови - мало воды проходит через хрящ, мало нужных веществ в него приходит. А он этого не любит. Кроме того, в отсутствие движений теряют эластичность мышцы, со временем растянуть их всё сложнее, а это опять повышение давления на хрящ, который и так болеет.
Оптимально - крутить педали велотренажера. С минимальным сопротивлением, главное - крутить! Еще - бассейн. Хоть гулять по дну, прыгать, резвиться ))) На худой конец - скандинавская ходьба. Обязательно. Плюс минимальная зарядка, хоть лёжа, неважно, главное - делать. По большому счёту, это ЛФК - лечебная физкультура. Есть возможность заниматься с инструктором - прекрасно. Нет - собираем группу единомышленников, как в Китае, и занимаемся.
Кстати, если легче ходить с тростью/костылем - ходите, походка будет более равномерной, не будет перегрузки смежных суставов.
3. Пункты 1-5 из предыдущего раздела.
Да-да, по чуть-чуть, каждому - своё, до момента, пока помогает. Не помогает - ищем что-то новое, помня, что чудес не бывает.
ТЕПЕРЬ О ХИРУРГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Вариантов хирургии два. Я не говорю об артроскопии - при запущенном артрозе она бесполезна, если только не пытаться удалить разорванный мениск, и оценить ситуацию изнутри. "Почистить" сустав - это бред. Мусора в суставе нет, в чистке не нуждается.
Итак, о двух оставшихся вариантах.
Вариант 1 - остеотомия большеберцовой кости
В случае выраженной деформации и разрушении хряща с одной (внутренней или наружной) стороны коленного сустава у условно молодых (до 60 лет) пациентов возможна т.н. корригирующая остеотомия, т.е. пересечение большеберцовой кости и изменение оси ноги с целью переноса нагрузки на более сохранный отдел. Чаще всего с внутреннего на наружный. Мера временная, но для людей молодого и среднего возраста оправданная. Само по себе исправление оси ноги приносит облегчение, а перераспределение нагрузки даёт еще и время попользоваться своим суставом. Если одновременно снижать вес, эффект может длиться от 5 до 15 лет! Конечно, придётся походить на костылях 1,5-2 месяца, но оно того стоит.
Вариант 2 - эндопротезирование коленного сустава
Второй вариант – эндопротезирование, причем возможна замена только разрушенной половины сустава (субтотальное, или одномыщелковое протезирование), или всего сустава целиком.
Это уже хорошо отработанная методика, она позволяет поставить человека на ноги за несколько недель. Чтобы не быть голословным, приведу пример.
К сожалению, эндопротезы коленного сустава не вечны, в отличие от тазобедренных, и есть определённые ограничения. Но прожить с новым безболезненным коленом привычной бытовой жизнью 15-20 лет они точно позволяют, что особенно актуально для людей старшего возраста. А приходит время поменять эндопротез - поменяем!