Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата одно из ведущих мест по распространенности занимает коксартроз, или артроз тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав — самый крупный сустав нашего организма, который принимает на себя очень большую нагрузку. Он соединяет бедренные кости с тазом и имеет вид шаровидного шарнира, при этом круглая головка бедренной кости «вложена» в полусферическую вертлужную впадину таза. Поверхности костей покрывает прочный и эластичный хрящ, который выполняет амортизационные функции и обеспечивает беспрепятственное скольжение костей друг по другу. Именно хрящ предохраняет кости от разрушения.
КОКСАРТРОЗ
Причины заболевания
Термин «артроз тазобедренного сустава» используется для обозначения разнообразных нарушений в области сочленения бедренной и тазовой костей. Заболевание может развиться под влиянием множества самых различных факторов, которые повреждают хрящевую ткань, что в дальнейшем может стать причиной разрушения костей.
Травмы
Это может быть не один эпизод серьезной травмы – в большинстве случаев причиной являются хронические микротравмы, которые способствуют истончению и растрескиванию хряща, могут повлиять на надрыв суставной капсулы, питающих сустав сосудов, и, таким образом, приводят к накоплению целого ряда различных повреждений. Часто повторяющиеся микротравмы становятся причиной возникновения как артроза тазобедренного сустава, так и асептического некроза головки бедренной кости.
Нерациональная избыточная физическая нагрузка
Часто дегенеративные процессы начинают развиваться в том случае, если сустав подвергается избыточной нагрузке, особенно когда существуют какие-то предрасполагающие к развитию заболевания факторы. Нагрузка на суставы при лишнем весе существенно возрастает, что значительно увеличивает риск развития артроза тазобедренного сустава – особенно в пожилом возрасте, когда происходит естественное истончение хрящевой ткани.
Генетическая предрасположенность.
Как правило, по наследству передается не само заболевание, а особенности строения хрящевой ткани, обмена веществ, какие-то аномалии в развитии сустава или костной ткани. В сочетании с другими негативными факторами генетическая предрасположенность может повлиять на развитие артроза тазобедренного сустава в большей степени, чем у других.
Заболевания
Некоторые заболевания, например, артриты любой этиологии, при отсутствии адекватного лечения могут со временем перерождаться в артроз. Это связано с тем, что при артрите (воспалении сустава) происходит изменение свойств хрящевой ткани, нарушается кровообращение, образуется избыток агрессивной жидкости. Все это постепенно приводит к началу развития дегенеративного процесса в суставе.
Лечение коксартроза зависит от стадии его развития
Стадии коксартроза
Различают 3 степени коксартроза .
Если речь идет о 4 стадии, то подразумевается полное разрушение сустава либо анкилоз – то есть сращение головки бедра с тазом.
Коксартроз 1 степени
характеризуется появлением преходящих болезненных ощущений в паховой области, в частности, после длительного нахождения на ногах или физической нагрузки, при избыточных движениях в суставе. После отдыха, как правило, боль утихает. Диагностировать коксатроз на этой стадии развития можно только при помощи рентгенологического исследования, на котором можно увидеть незначительные краевые костные разрастания. Кстати, боли в ягодице, наружной поверхности таза или бедра к коксартрозу никакого отношения не имеют.
При коксартрозе 2 степени
боли носят более интенсивный характер, они могут возникать даже при незначительной нагрузке, а после длительной ходьбы наблюдается хромота. Кроме того, возникает иррадиация болезненных ощущений во внутреннюю поверхность бедра и колена из паховой области. Начинает развиваться ограничение движений, уменьшается мышечная сила.
Коксартроз 3 степени
имеет более выраженные симптомы. Боль может возникать при совсем незначительных нагрузках, ходьбе по лестнице, и даже в покое ночью, при этом она носит постоянный характер. Больные при ходьбе вынуждены пользоваться тростью, поскольку наблюдается ограничение всех движений в суставе и боль при нагрузке. Нередко развивается относительное укорочение ноги вследствие перекоса таза и позвоночника. Как правило, отмечается значительное ограничение двигательной активности (развивается контрактура).
По происхождению (этиологии), артроз тазобедренного сустава может быть первичным (неясной этиологии) и вторичным, то есть возникшим на фоне конкретной причины – перенесенной травмы, воспалительного процесса, асептического некроза головки бедренной кости, врожденного вывиха бедра или дисплазии тазобедренного сустава (диспластический коксартроз).
Вследствие того, что женщины в силу особенностей строения тела страдают от дисплазии тазобедренного сустава чаще, то и диспластический коксартроз у них встречается чаще, чем у мужчин.
Диспластический коксартроз развивается обычно в юности, постепенно вызывая всё больший дискомфорт, особенно на фоне гормональной перестройки организма в послеродовой период и при беременности, при ухудшении состояния мышц области тазобедренного сустава, при наборе веса и снижении двигательной активности.
Теперь – иллюстрация сказанного.
На фото представлены головки бедренной кости, удалённые во время операций. Думаю, фото достаточно информативны, чтобы каждый смог понять, что лечить такое консервативно – занятие бесперспективное.
Диспластический коксартроз
Головка бедренной кости при диспластическом коксартрозесильно деформирована. Нормальная головка выглядит как биллиардный шар – абсолютно круглая, абсолютно белая, ровная и блестящая. Ничего из перечисленного при дисплазии нет и впомине.
Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости
Запущенная стадия, головка похожа на сваренное вкрутую и разбитое яйцо. Фрагменты хряща легко отделяются от головки, поскольку губчатая ткань головки давно погибла (некроз), и представляет собой субстанцию, напоминающую сухой песок. Понятно, что “оживить” этот песок невозможно даже теоретически. Иногда при типичном АНГБК внешне головка выглядит очень прилично, только хрящ слегка синюшный, однако при распиливании её внутри обнаруживается примерно то же самое – совершенно мёртвая кость.
Кистозная перестройка головки бедра (вид со стороны шейки)
Эта киста видна на опиле шейки, аналогичные кисты находятся субхондрально - под хрящом (по данным КТ). Понятно, что никакими консервативными ухищрениями такие полости заполнить костью не получится.
Лечение коксартроза
Консервативное лечение
Стоит сказать, что консервативное лечение артроза тазобедренного сустава направлено на уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности, сохранение функции мышц и замедление его прогрессирования. При этом необходимо учитывать возраст больного, общее его состояние, стадию заболевания и особенности его клинических проявлений.
При 1-2 стадиях лечение проводится, как правило, в поликлинических условиях. Главными компонентами консервативного лечения являются медикаментозная терапия, физиопроцедуры, массаж и лечебная физкультура. Оптимально сочетать вышеперечисленные методы под руководством врача-ревматолога.
Лекарственные препараты из группы нестероидных противовоспалительных (НПВС) обладают обезболивающим и противовоспалительным действием, хондропротекторы способствуют поддержанию нормального состава хряща, сосудорасширяющие препараты улучшают кровообращение в поврежденных суставах. Применение мазей и компрессов в процессе лечения позволяет улучшить кровообращение и снять мышечные спазмы. Лекарственную терапию необходимо сочетать с физиотерапевтическими методами: магнитотерапией, электротерапией, ультразвуковой терапией и другими. Также важным звеном лечения является прохождение курсов массажа и занятия лечебной физкультурой. В период обострения рекомендуется уменьшить вертикальные нагрузки (исключить бег, прыжки, поднятие тяжестей, длительное пребывание на ногах). Целесообразны нагрузки, не связанные с вертикальным положением тела – велотренажер, плавание.
Внутрисуставное введение любых препаратов крайне нежелательно, поскольку имеет больше рисков и побочных эффектов, чем пользы.
Когда становится понятно, что эффекты консервативного лечения исчерпаны, нужно задуматься о хирургии.
Хирургическое лечение
При недостаточном эффекте от консервативных мероприятий или быстром прогрессировании заболевания требуется оперативное лечение. Коксартроз 3 степени в настоящее время предполагает полную замену изношенного сустава искусственным (эндопротезирование тазобедренного сустава). Другие методы (остеотомии, артродез) являются устаревшими, и применяются в очень редких случаях, чаще всего – если по какой-то причине нет возможности выполнить эндопротезирование.
Эндопротезирование (артропластика) – это операция, проводимая при запущенных стадиях артроза, когда одна или обе суставные поверхности разрушены. В процессе операции сочленяющиеся суставные поверхности заменяются искусственными (металлическими). Между ними размещается специальный вкладыш, призванный выполнять функции хряща. Вкладыш изготавливается из различных материалов – полиэтилена, керамики или металла. Артропластика в большинстве случаев позволяет полностью восстановить утраченные функции сустава.
Полную замену сустава или тотальную артропластику (эндопртезирование) сегодня можно назвать самым эффективным методом избавления человека от проблемы артроза. Современные эндопротезы изготавливают из особых материалов, которые не только абсолютно совместимы с тканями организма, но и могут служить в течение всей жизни человека. Сегодня в арсенале хирургов появились специальные эндопротезы – с короткими ножками и большими анатомическими головками. Такие имплантаты позволяют минимизировать повреждение мягких тканей при установке, и оставляют большой запас нетронутой костной ткани на случай возможных операций в будущем.
Эндопротезы являются универсальными, но размер каждого компонента определяется в индивидуальном порядке. Кроме того, при выборе искусственного сустава учитываются возраст, физическое состояние пациента, наличия дополнительных патологий и особенностей, профессиональная и бытовая активность, и многие другие факторы. Специальные конструкции применяются в сложных случаях – у пациентов с дипластическим или посттравматическим коксартрозом, у пациентов, перенесших ранее другие операции на суставе. Стандартная продолжительность операции тотального эндопротезирования в исполнении опытного хирурга – около часа. Кровопотеря обычно 200-400 миллилитров. Если операция предполагает большую потерю крови, то в серьезных лечебных учреждениях используют т.н. Cell-saver – аппарат, позволяющий перелить пациенту его же кровь, которую собирают в процессе операции, в таком случае кровопотеря вообще стремится к нулю.
Современное эндопротезирование – это достаточно малотравматичная операция, при которой разрез кожи обычно в пределах 7-8 сантиметров, а глубокие ткани (мышцы) в основном разводят или отсекают с последующим анатомичным восстановлением. Именно малотравматичность и предопределяет минимальный болевой синдром после операции.
Реабилитация
Эволюция эндопротезов тазобедренного сустава, похоже, закончилась. Сегодня мы используем конструкции, которые могут работать вечно, избавляя бывших пациентов от необходимости думать об ограничении нагрузок с целью “поберечь” сустав. Керамико-керамические и металл-металлические пары трения практически не изнашиваются, а бесцементная фиксация компонентов к кости позволяет спустя очень короткое время после операции рассматривать эндопротез как неотъемлемую часть конечности. Мы настаиваем на том, чтобы пациенты давали полную нагрузку на оперированную ногу сразу после операции, поскольку опасаться нагрузки нет причин вообще, а нагружать ногу сразу означает значительно сократить сроки и реабилитации, и нетрудоспособности.
Применение головок большого диаметра – еще один рывок в сторону скорейшей реабилитации. Головки диаметром 32-36-40 миллиметров (т.е. максимально приближающиеся по размеру к собственной головке бедренной кости) практически исключают риск вывихов в послеоперационном периоде. Именно с этим связан тот факт, что мы не запрещаем пациентам низко садиться, наклоняться, поворачивать корпус в ранние сроки после операции. Даже вождение автомобиля возможно уже через 3-4 недели после имплантации искусственного сустава.
Физические нагрузки с учетом вышеперечисленных особенностей современных эндопротезов разрешены практически любые. Французские исследователи несколько лет назад провели масштабное изучение результатов операции эндопротезирования тазобедренного сустава у дзюдоистов, которые вернулись в спорт после операции. Результат исследования – отсутствие разницы (в смысле травм) у совершенно здоровых и оперированных спортсменов. В качестве “нашего ответа” европейским коллегам приведу пример – пациент А., мастер спорта международного класса по борьбе, через 6 месяцев вернулся к тренерской работе. С его слов – с новым суставом бороться стало даже легче )))
Сакраментальный вопрос: когда делать операцию? Моё глубокое убеждение - когда радикально ухудшится качество жизни. Когда надоест глотать таблетки, вместо работы ходить в поликлинику, вместо походов в горы и работы на даче - ездить на физиопроцедуры и т.д.
Нужно понимать, что в процессе консервативного лечения состояние больного сустава не улучшается, всё лечение направлено только на уменьшение боли. Тем временем больной суств продолжает деградировать, смежные суставы перегружены, атрофируются мышцы, появляются боли в других отделах опорно-двигательного аппарата.
Замена больного сустава на искусственный - радикальное решение, позволяющее вернуть привычный образ и качество жизни в любом возрасте. Без боли!