ВИЧ-инфекция - это медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа приводят к гибели инфицированного человека за счёт оппортунистических (вторичных) инфекций, злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов.
Устойчивость ВИЧ
- ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех известных дезинфицирующих средств (хлорсодержащие вещества, спирты, перекись водорода, лизол и др.).
- Теряет активность при нагревании выше 56°С в течение 30 мин.
- Погибает от солнечного и искусственного ультрафиолетового излучения
- НЕ передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем
В организме больного высокая концентрация ВИЧ (инфекционно опасны):
- Кровь
- Сперма
- Вагинальный секрет
- Грудное молоко
ВИЧ также выделен в: • Моче • Слюне • Слезах (из-за низкой концентрации вируса они опасны только в больших объемах)
Риск заражения после контакта с ВИЧ
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку
Риск заражения при незащищенном половом контакте
Ниже приведу в пример распространения ВИЧ-инфекции
Клиника
Клиническая классификация ВИЧ – инфекции
Стадия 1. «Стадия инкубации» – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и /или выработкой антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ – инфекции на данной стадии ставиться на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ. Стадия 2. «Стадия первичных проявлений». В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.
2А «Бессимптомная», когда какие – либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствует. Ответ организма не внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител. 2Б «Острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это – лихорадка. Высыпание (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый «асептический менингит», проявляющийся менингеальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальной ликвор, вытекающий подповышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцидоз. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых «детских инфекциях» Поэтому острую ВИЧ- инфекцию иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». В крови больного с острой ВИЧ – инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ- инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая «мононуклеозоподобная» или «краснухоподобная» симптоматика отмечается лишь у 15 – 30 % больных с острой ВИЧ – инфекцией. У остальных отмечаются 1- 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50- 90 % инфицированных лиц впервые 3 месяца после заражения. Начало пенриода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4- лимфоцитов. 2В «Острая ВИЧ - инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15 % случаев острой ВИЧ - инфекцией на фоне снижения уровня CD4- лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ- инфекции вырьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели.
Стадия 3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4- клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса в сравнении со стадией первичных проявлений замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ- инфекции характерна так называемая ―персистирующая генерализованная лимфоаденопатия‖ Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между сосбой группах (не считая паховые), у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраня.щееся в течение не менее 3- х месяцев. Лимфотические узлы у больных ВИЧ- инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ- инфекцией может и не отмечаться, или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ. Увеличение лимфоузлов может отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ – инфекции, однако в латентной стадии, как уже указывалось, оно является единственным клиническим проявлением. Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3 –х до 20 и более лет, в среднем – 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4- лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 в год.
Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4- клеток и истощению их популяции, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний. Стадия 4А – обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерно бактериальные, грибковые и вирусные пораджения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4- лимфоцитов 350- 500 в одном мм. куб.
Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) – кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституционные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4- лимфоцитов 200- 350 в одном мм. куб
Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4- лимфоцитов менее 200 в одном мм. куб. В целом, переход ВИЧ – инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4- лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое- то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы пргрессирования (на фоне отсутствия противовирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии).
Стадия 5. «Терминальная». В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний неэффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4- клеток ниже 50 в мм. куб.
Особенности клиники ВИЧ – инфекции у детей.
В целом, течение ВИЧ – инфекции у детей и взрослых сходно, и оно проходит те же стадии. Однако имеются и определенные отличия. Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ- инфекции у детей является задержка темпов психоматорного и физического развития. У детей чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Очень редка саркома Капоши. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Также довольно частым симптомом является анемия. ВИЧ – инфекция у детей, рожденных от ВИЧ – инфицированных матерей, особенно если имело место внутриутробное заражение, характеризуется более быстро прогрессирующим течением по сравнению с взрослыми и детьми, заразившимися в возрасте старше 1 года, и даже с теми детьми, которые заразились в первый год жизни другими путями. С другой стороны, у детей, зараженных в возрасте старше 1 года, течение заболевания, как правило, более прогностически благоприятно, в сравнении со взрослыми.
Клинические критерии диагностики ВИЧ – инфекции.
Одним из наиболее характерных для ВИЧ – инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является так называемая персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее двух лимфоузлов не менее в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей – более 0,5 см) в диаметре, сохраняющиеся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ – инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ – инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ. Кроме того, о наличии ВИЧ – инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.
Лабораторная диагностика
Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции включают выявление вирусных антигенов и антител к ВИЧ. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с помощью ИФА. Этот метод очень надежен, его чувствительность составляет более 99,5%. Принцип ИФА основан на выявлении комплекса антиген-антитело. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после инфицирования, у 5-9% - через 6 месяцев и у 0,5-1% в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител – 2 недели с момента заражения. Хотя ИФА тест, являются чувствительным, но отсутствует достаточная степень специфичности. Причинами ложноположительного результата ИФА могут быть наличие в сыворотке антител к аутоантигенам, болезни печени, онкозаболевания и так далее. Поэтому сыворотки, дающие воспроизводимо положительный результат в ходе скрининга, должны быть проверены с использованием подтверждающего метода (иммунный блот-Western blot). Иммунный блот - подтверждающий метод для выявления специфических антител к различным антигенам ВИЧ 1-го и 2-го типов.
Инструментальные исследования:
- Рентгенография грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
- ЭКГ.
- Лабораторные исследования: - Определение абсолютного и процентного уровня CD4 и CD8 лимфоцитов. - Определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови. - Общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула). - Анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, креатинин, аспарат- трансаминаза, аланин- трансаминаза, общий билирубин, глюкоза, лактатдегидрогенеза, глютамилтрансфераза, щелочная фочфотаза, холестерин, нейтральные жиры и триглицериды, амилаза или липаза). - Общий анализ мочи. - Серологическое исследование на вирусный гепатит В (HBSAg). - Серологическое исследование на вирусный гепатит С (HCV IgG) - Серологическое исследование на сифилис. - Проба Манту.
Основные направления терапии:
- Противоретровирусная (этиотропная) терапия (ПРВТ);
- Химиопрофилактика оппортунистических заболеваний;
- Лечение вторичных заболеваний.
В основе назначения противоретровирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса. Противоретровирусные препараты. В настоящее время используются три класса противоретровирусных препаратов (ПРВТ), которые ингибируют репликацию вируса на разных этапах его жизненного цикла. 1 . Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). Эти препараты нарушают работу вирусного фермента - обратной транскриптазы, с помощью которого осуществляется преобразование РНК ВИЧ в ДНК. 3. Ингибиторы вирусного фермента протеазы: они действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки хозяина. Общие рекомендации по противоретровирусной терапии.
- Наиболее эффективной в настоящее время является комбинированная высокоактивная («агрессивная»). Противоретровирусная терапия (ВААРТ), которая предусматривает совместное использование ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеазы в различных сочетаниях. Если по каким-либо причинам проведение оптимально эффективной схемы лечения невозможно, назначается менее интенсивная схема.
- Монотерапия не применяется для лечения ВИЧ-инфекции. Исключение составляет химиопрофилактика передачи вируса от матери к ребенку азидотимидином в первые 6 недель жизни младенца. В настоящее время битерапия также широко не используется для лечения ВИЧ-инфекции за исключением особых случаев, связанных, например, с ограниченным выбором доступных препаратов, токсическими эффектами, индивидуальной непереносимостью или трудностями соблюдения режима приема. При лечении двумя препаратами следует помнить, что это альтернативные схемы, которые могут не дать устойчивой супрессии вируса и привести к развитию лекарственной устойчивости.