Дифтерия - острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями, передаваемая воздушно-капельным путем и характеризующаяся развитием местного фибринозного воспаления преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, токсическим синдромом и поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Инкубационный период составляет 2-10 дней.
Как определить, заразен ли больной?
Дифтерия очень заразна. Без лечения пациенты, инфицированные дифтерийной палочкой, могут распространять её до четырех недель. При приёме антибиотиков этот период сокращается до четырёх дней. Определить отсутствие инфекции можно только с помощью анализов.
Наиболее опасны в плане распространения заражения люди с дифтерией носа, зева и гортани.
Болеет человек, не обладающий естественной резистентностью (сопротивлением) к возбудителю и не имеющий антитоксический иммунитет необходимого уровня (0,03 – 0,09 МЕ/мл – условно защищенные, 0,1 и выше МЕ/мл – защищенные). После перенесенного заболевания иммунитет держится около 10 лет, затем возможно повторное заболевание. На заболеваемость влияет охват населения профилактическими прививками. Сезонность осенне-зимняя. При проведении полного курса иммунизации против дифтерии в детском возрасте и регулярной ревакцинации (раз в 10 лет) вырабатывается и поддерживается стойкий напряженный иммунитет, защищающий от заболевания.
ГРУППЫ РИСКА:
- люди, отказавшиеся от вакцинации;
- жители стран с плохими санитарными условиями и высокой плотностью населения;
- путешественники, приехавшие из регионов, где распространена дифтерия, например из Африки.
В настоящее время дифтерия возникает у 2-х категорий лиц.
Первая группа - это непривитые дети и взрослые, которые не прививались в детстве и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации. У них дифтерия характеризуется многообразием форм и редких локализаций.
Вторая группа - привитые дети и взрослые, у которых эта инфекция наблюдается преимущественно в наиболее лёгкой форме - локализованной дифтерии зева, и отличается трудностью клинического распознавания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Синдромы дифтерии:
- синдром общей инфекционной интоксикации;
- тонзиллита (фибринозного) – ведущий;
- регионарного лимфаденита (углочелюстного);
- геморрагический;
- отёка подкожной жировой клетчатки.
Начало заболевания обычно сопровождается умеренным подъёмом температуры тела, общим недомоганием, затем клиническая картина расходится сообразно форме заболевания.
Основные клинические симптомы, которые позволяют заподозрить локализованную дифтерию зева, сводятся к следующему: ведущим симптомом является фибринозный выпот на миндалинах, плотный, блестящий, сероватого цвета, трудно снимающийся. У привитых он может быть тонким недостаточно гомогенным, более плотным и блестящим, лишь на отдельных участках может довольно свободно и без кровотечения сняться, частично растираться. И тем не менее: сохраняется определенное соотношение между отдельными проявлениями местного процесса, т.е. если выпот больше на одной миндалине, то эта же миндалина более отёчна, чем вторая, где налет меньше.
Поэтому, сплошной налет без заметного увеличения размеров миндалин является одним из доводов против дифтерии. Необходимо обратить внимание на характер гиперемии, которая при дифтерии не разлитая, а больше выражена вокруг налетов и области прилегающих передних дужек. Гиперемия язычка и прилегающих к нему тканей мягкого нёба не характерна для дифтерии.
Иногда диагноз локализованной дифтерии зева становится ясным только при наблюдении в динамике, когда налеты приобретают более плотный характер, а гиперемия зева уменьшается, температура снижается. Для локализованной дифтерии зева характерна нормализация температуры не позже 3-4 дня болезни. У привитых возможно расплавление налётов и очищение зева через 3-4 дня без специфического лечения. Поэтому быстрое выздоровление больного без введения сыворотки, даже если заболевание началось с высокой температуры, сопровождалось образованием налетов, покрывающим значительную часть миндалин, не является убедительным доводом против дифтерии.
С ЧЕМ ЧАЩЕ ВСЕГО МОЖНО СПУТАТЬ ДИФТЕРИЮ?
Наиболее часто дифтерию необходимо дифференцировать с лакунарной ангиной. Ниже я представил полную таблицу критериев, по которым можно отличить данные заболевания друг от друга на основе клинических проявлений и лабораторных данных.
Проводя дифференциальный диагноз с ангинами необходимо учитывать более длительную температуру при ангинах, разбитость, головную боль, часто, при небольших налетах в зеве. При кокковых ангинах налёты могут быть сплошными, но они остаются не гомогенными, бугристыми, легко снимаются, рвутся, почти полностью растираются между предметными стёклами, хотя иногда и содержат примесь фибрина. После снятия подобных сплошных налётов, видно расположение остатков их, только по лакунам. Гиперемия интенсивная, разлитая, регионарные лимфоузлы болезненные, могут быть значительно увеличены. Изменения в зеве при ангине Симановского напоминают дифтерию нерезкой гиперемией, не высокой температурой, умеренной интоксикацией. Некроз на миндалине может быть ошибочно принят за налёт. В отличие от дифтерии для неё характерно несоответствие слабых проявлений общей интоксикации выраженным местным изменениям - характерно одностороннее поражение, кратерообразное изъязвление миндалин с образованием грязно- зеленоватого цвета некротических масс, резкое одностороннее увеличение тонзиллярного лимфоузла. В мазках обнаруживается фузоспирилла. Грибковые ангины протекают при отсутствии признаков острого воспаления - температура, гиперемия зева не значительная, болей в горле нет, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Выявляется чаще всего на фоне другого заболевания. Наложения на миндалинах белого цвета, рыхлые, легко снимаются, иногда можно видеть лучистое строение. Характерна монотонность и длительность клинического течения.
При дифференциальной диагностике токсической дифтерии зева необходимо заострить внимание на том, что отёк зева - самый ранний и характерный признак токсической дифтерии, при определении степени тяжести в 1-2 день болезни следует руководствоваться силой интоксикации, отёка зева и величиной реакции регионарных лимфоузлов. При дифференциальной диагностике с паратонзиллитом необходимо обращать внимание на следующие особенности:
- токсическая дифтерия начинается остро, паратонзиллит - осложнение предшествующей ангины,
- существенные признаки паратонзиллита - болевой тризм жевательных мышц, резкая боль в горле, слюнотечение, нет отёка подкожной клетчатки, отёк зева с одной стороны в месте образования абсцесса.
Очень важна дифференциальная диагностика дифтерийного (истинного) крупа и вирусного (ложного) крупа.
Дифтерийный круп - это клинический синдром, проявляющийся хриплым и сиплым голосом, лающим грубым кашлем, затрудненным стенотическим дыханием, возникает при локализации дифтеритического воспаления в дыхательных путях, а именно: в гортани (локализованный круп); в гортани, трахее, бронхах (распространенный круп) по типу нисходящего ларинготрахеобронхита.
Осложнения дифтерии
- 1-2 недели: инфекционно-токсический миокардит (кардиалгия, тахикардия, бледность, расползание границ сердца, одышка);
- 2 недели: инфекционно-токсическая полиневропатия (III, VI, VII, IX, X);
- 4-6 недель: параличи и парезы (вялые периферические – парез мягкого нёба);
- инфекционно-токсический шок;
- инфекционно-токсический некроз;
- острая надпочечниковая недостаточность (болевые ощущения в эпигастрии, иногда рвота, акроцианоз, потливость, снижение АД, анурия);
- острая дыхательная недостаточность (дифтерия гортани).
Диагностика дифтерии
Опрос и осмотр
На приёме врач обращает внимание:
- на высокую температуру тела;
- сильную интоксикацию;
- выраженные изменения в горле;
- низкую болезненность увеличенных лимфоузлов;
- отсутствие боли при глотании.
Доктор может спросить, не болеет ли кто-нибудь из окружения пациента инфекционными заболеваниями, а также о поездках и проведённой ранее вакцинации.
Лабораторные методы
- полный клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ);
- общеклинический анализ мочи (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия);
- биохимические анализы крови (повышение АСТ при миокардите);
- серологические методы (определение антител классов М и G методом ИФА в сыворотке крови, нуклеиновых кислот возбудителя методом ПЦР, определение уровня дифтерийного антитоксина методом ИФА – считается, что титр 0,01 МЕ и выше считается надёжной защитой от возникновения дифтерии);
- бактериологический метод (посев материала из зева и носоглотки на чашки с питательной средой – предварительный ответ через 48 часов).
ЛЕЧЕНИЕ
Задачи лечения:
1. Нейтрализация циркулирующего в крови токсина.
2. Восстановление нарушенных функций поврежденных органов у больного. С лечебной целью применяется высокоочищенная гипериммунная лошадиная сыворотка «Диаферм».
Противодифтерийная сыворотка
В самое первое время медикаментозно показано введение противодифтерийной сыворотки (в/м или в/в) после пробы:
- неотягощённое течение – 15-150 тысяч МЕ;
- при риске неблагоприятного исхода – 150-500 тысяч МЕ.
Можно ли лечить дифтерию дома
Лечение проводится в стационарных условиях, но, если болезнь протекает в лёгкой форме, её могут не распознать и пролечить дома. Режим в стационаре боксовый. Наиболее эффективно начало терапии в первые трое суток заболевания. Сроки при локализованной дифтерии – 10 суток, при токсической – 30 суток, при остальных формах – 15 суток.
Образ жизни и питание при дифтерии
При дифтерии нужен постельный режим, так как есть риск развития паралича сердца. В разгар заболевания показа диета №2 по Певзнеру (механически и химически щадящая, полноценного состава), далее диета №15 (общий стол).
Медикаментозное лечение
Неотъемлемой частью лечения является проведение антибиотикотерапии (антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового, цефалоспоринового рядов).
Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикации, гормональную поддержку при необходимости.
В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
- жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5℃, у детей свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
- противовоспалительные и противомикробные средства местного действия (таблетки, пастилки и др.);
- седативные средства;
- противоаллергические средства;
- спазмолитики.
Лечение носителей осуществляется с использованием антибиотиков по общим основаниям.
Хирургические операции
В редких случаях при полном стенозе гортани у маленьких детей может потребоваться хирургическая помощь.
Правила выписки больных:
- исчезновение клинической картины заболевания;
- прекращение выделения возбудителя (два отрицательных посева слизи из ротоглотки и носа, выполненные не ранее 14 суток после нормализации клиники с интервалом в 2-3 дня).
Вакцины
Наиболее важным способом предупреждения заболеваний тяжелыми формами дифтерийной инфекции во всём мире является проведение вакцинации. Первичный курс проводится в детском возрасте, далее осуществляются регулярные ревакцинации во взрослом состоянии (раз в 10 лет). Подробнее об этом вы можете прочитать в отдельном посте про вакцинацию в моём канале.
По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), на фоне массовой вакцинации 1980-2000 гг. число зарегистрированных случаев дифтерии снизилось более чем на 90 %. Средняя продолжительность защиты после прививки — около 10 лет.
Вакцинация спасает не от бактерионосительства, а от вырабатываемого бактерией токсина, который вызывает тяжелую клиническую картину. В этом свете становиться ясной необходимость постоянно поддерживать защитный уровень антитоксического иммунитета, регулярно проводить ревакцинацию (в РФ – вакциной АДС-м).