Недавно мне позвонила 44-летняя дочь одной из постоянно наблюдаемых мной пациенток. Она была встревожена результатами биохимического анализа крови, который был сдан в рамках диспансеризации, проходившей у них на предприятии. Все показатели были совершенно нормальными, но уровень калия оказался запредельно высоким – 12 ммоль/л, то есть, примерно в 2, 5 раза выше верхней границы нормы. В разных лабораториях эти нормы немного отличаются, но обычно составляют от 3,5 до 5, 5 ммоль/л.
Что же могло привести к такому результату?
Гиперкалиемия типична для следующих состояний:
- почечная недостаточность острая и хроническая
- употребление калийсберегающих препаратов – спиронолактона, эплеренона, особенно в сочетании с ингибиторами АПФ и сартанами
- передозировка препаратов калия
- рабдомиолиз, синдром позиционного сдавления
Острая и хроническая почечная недостаточность – состояние, для которого характерна задержка в крови калия из-за снижения фильтрующей способности почек. Именно уровень калия служит показанием для начала процедуры гемодиализа при далеко зашедшей стадии этого заболевания.
Калийсберегающие препараты, упомянутые выше, используются для лечения хронической сердечной недостаточности за счёт препятствия процессу фиброзирования сердечной мышцы. Именно гиперкалиемия ограничивает их использование, и требует контроля концентрации калия в крови.
Ингибиторы АПФ («прилы») и сартаны тоже обладают калийсберегающими свойствами. Именно поэтому, кстати, они успешно комбинируются с мочегонными средствами, которые наоборот, выводят калий из организма. При употреблении «прилов» и сартанов совместно со спиронолактоном и эплереноном риск гиперкалиемии возрастает, хотя в остальном такая комбинация весьма желательна – обе группы препаратов уменьшают проявления сердечной недостаточности.
Передозировка препаратов калия встречается довольно редко. В России не принято назначения больших доз этих препаратов.
Синдром позиционного сдавления – заболевание, возникающее из-за длительного сдавливания тканей организма массой собственного тела. Чаще всего это состояние возникает в результате длительного лежания в неудобной позе, что часто бывает при тяжёлой форме алкогольной интоксикации. Именно люди, злоупотребляющие алкоголем, находясь в алкогольной коме, тяжестью своего тела сдавливают конечности, что приводит к разрушению собственных мышц. Это приводит:
- к выходу калия из клеток в кровоток
- «засорению» почек мышечными белками, что провоцирует острую почечную недостаточность, усугубляя явления гиперкалиемии.
Несколько лет назад в нашу больницу был доставлен 22-летний пациент, пролежавший в алкогольной коме около 8 часов. Поскольку он лежал неподвижно, придавив своим телом правую ногу, мышцы её были частично раздавлены. Нога ниже места прижатия имела красновато-синюшный цвет, и была резко отёчна. Анализ крови показал огромную концентрацию калия крови – 8,8 ммоль/л. На ЭКГ регистрировалась брадикардия с частотой пульса около 40 в минуту. Вскоре после госпитализации у пациента наступила остановка сердца. Несмотря на отчаянные усилия по его спасению (реанимационные мероприятия длились более часа), спасти его не удалось. Эта концентрация – 8,8 ммоль/л – самые большие значения калия, которые мне приходилось видеть у живого человека.
Кстати, повышенный уровень калия опасен не сам по себе, а именно из-за спровоцированных им опасных для жизни нарушений ритма, что и случилось у этого пациента
Теперь возвращаемся к тому, с чего начиналась статья.
Пациентка, позвонившая мне, пожаловалась на концентрацию калия крови, превышающую норму в 2 с лишним раза. И эта концентрация была в полтора раза больше, чем у пациента, находящегося в терминальном состоянии.
При этом она нормально себя чувствовала, не принимала лекарств, вызывающих гиперкалиемию (она вообще лекарств не принимала), почечные показатели были тоже в норме, судя по анализам, которые она мне продиктовала.
Какова же причина гиперкалиемии?
Остаётся только одна, самая распространённая и самая доброкачественная причина - погрешность в заборе крови или в транспортировке пробирки.
Дело в том, что калий находится в эритроцитах в очень высокой концентрации, существенно выше, чем в плазме крови. При технических погрешностях эритроциты лопаются, и калий поступает в плазму крови. Происходит это по следующим причинам:
- при заборе крови с помощью шприца, а не вакутейнера (иголки, напрямую соединяющейся с вакуумной пробиркой). Если игла выходит из вены, а медесетра продолжает тянуть поршень на себя, внутри шприца создаётся отрицательное давление, что нарушает целостность эритроцитов
- при похлопывании по венам перед забором крови. Это делается для увеличения их кровенаполнения. Чаще всего такие манипуляции не очень значительно меняют результаты анализа, но всё-таки так делать нежелательно.
- при резких сотрясениях пробирки. Эритроциты разрушаются чисто механически – от ударов о края пробирки
- при замораживании пробирки. Плазму крови, отделённую с помощью центрифуги, замораживать можно, а эритроциты такую процедуру выдержать не могут.
В общем, я рекомендовал пациентке повторить анализ, и повторный, как и следовало ожидать, оказался совершенно нормальным.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты в свободном доступе.
