Коллеги из Нидерландов провели исследование, где
ВОПРОС ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: Является ли тонкий эндометрий перед триггером более распространенным у пациенток, использующих предимплантационное генетическое тестирование на моногенное заболевание (PGT-M), по сравнению с другими пациентами, проходящими ЭКО/ ИКСИ, и связано ли это с предшествующим использованием гормональных контрацептивов?
Что мы уже знаем про тонкий эндометрий?
Тонкий эндометрий связан с более низкой частотой наступления беременности в циклах ЭКО/ИКСИ и повышенными шансами выкидыша и низкой массой тела при рождении. Истончение и атрофия эндометрия возникают при использовании гормональных контрацептивов.
Крупные когортные исследования показали значительное снижение показателей живорождения (LBR) с уменьшением толщины эндометрия (EMT) до триггера при лечении ЭКО/ИКСИ (Gao et al., 2020; Mahutte et al., 2022). Тонкий эндометрий также связан с повышенным риском выкидыша, низкой массой тела при рождении и малым весом детей для гестационного возраста (SGA) при рождении (Yuan et al., 2016; Oron et al., 2018; Mouhayar et al., 2019; Zhang et al., 2019; Guo et al., 2020; Du et al., 2021; Hu et al., 2021; Liu et al., 2021; Martel et al., 2021; Mahutte et al., 2022).
Распространенность различается в зависимости от исследований и используемых пороговых значений. Толщина эндометрия <7 мм наблюдался в 2,4% случаев в исследованиях, рассмотренных Kasius et al. (2014). В других исследованиях сообщалось о более высокой распространенности от 3% до 8,5% (Gallos et al., 2018; Holden et al., 2018; Liu et al., 2018; Ribeiro et al., 2018). Сообщается, что распространенность толщина эндометрия ЕМТ <8 мм встречается в 10% случаев (Liuet al., 2021) циклов лечения ВРТ. Причина недостаточного роста эндометрия во время стимуляции яичников может быть ятрогенной, как при синдроме Ашермана (Senturk and Erel, 2008), но часто основная причина неизвестна. Было описано множество факторов, связанных с толщиной эндометрия в день триггера овуляции, таких как возраст (Amir et al., 2007), количество ооцитов, уровень эстрадиола (Amir et al., 2007; Mahutte et al., 2022), поздние фолликулярные уровни прогестерона (Ribeiro et al., 2018), ИМТ (Ribeiro et al., 2018), протокол лечения и тип используемого гонадотропина (Amir et al., 2007).
- Авторы статья наблюдали относительно высокую распространенность тонкого эндометрия у пациенток, выбравших преимплантационное генетическое тестирование на моногенные заболевания (PGT-M).
Эта группа пациентов отличается от обычной популяции ЭКО/ИКСИ двумя важными аспектами.
Во-первых, они часто фертильны.
Во-вторых, они обычно стремятся избежать естественного зачатия из-за риска рождения ребенка с генетическими отклонениями.
Поэтому они, как правило, используют методы контрацепции вплоть до начала лечения ЭКО/ИКСИ PGT-M.
Хорошо известно, что истончение эндометрия происходит при использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и гормональных обратимых контрацептивов длительного действия, таких как внутриматочная спираль с левоноргестрелом (ВМС) или депо-медроксипрогестеронацетат (ДМПА). После длительного применения развивается атрофия эндометрия (Anderson et al., 2005; Grow and Iromloo, 2006; Dinehart et al., 2020). Возможно, истончающий эффект гормональных контрацептивов на эндометрий сохраняется дольше, чем предполагалось ранее. Исследования такого возможного эффекта немногочисленны. Однако Talukdar et al. продемонстрировали связь между распространенностью тонкого эндометрия и использованием КОК в анамнезе через 2 года после прекращения приема у пациенток, получавших эстрадиол для переноса замороженных эмбрионов (FET) (Talukdar et al., 2012).
Авторами проведено ретроспективное исследование «случай-контроль», чтобы выяснить, действительно ли тонкий эндометрий чаще встречается у пациенток с PGT-M в первых циклах лечения по сравнению с контрольной группой, то есть «обычной» популяцией ЭКО/ИКСИ. Во-вторых, исследовали, была ли такая разница связана с различиями либо в общей продолжительности предшествующего использования гормональных контрацептивов, либо с интервалом между прекращением приема гормональных контрацептивов и началом первого цикла ЭКО/ИКСИ, либо в комбинации этих двух факторов
Выводы:
1. повышенная распространенность тонкого эндометрия у пациенток с PGT-M в первых циклах лечения по сравнению с группой контроля контролем ЭКО/ИКСИ.
2. связь между тонким эндометрием и использованием гормональных контрацептивов в анамнезе. Как и более длительная продолжительность предшествующего использования гормональных контрацептивов, так и позднее прекращение приема этих контрацептивов перед первым циклом лечения были положительными предикторами тонкого эндометрия. Более того, повышенная распространенность более тонкого эндометрия у пациенток с PGT-M может быть объяснена типичным анамнезом контрацепции в этой группе; в среднем пациенты PGT-M имеют более длительную продолжительность предшествующего использования контрацепции и более короткий период отмены.
3. при изучении исходов беременности в группе PGT-M наблюдается тенденция к более низкой массе тела при рождении (с поправкой на гестационный возраст и пол) и увеличению частоты выкидышей, когда эндометрий тонкий (<8 мм)
Не наблюдалось различий в частоте рождаемости между пациентками PGT-M с толщиной эндометрия <8 мм
Известно, что во время использования гормональных контрацептивов, как комбинированных эстроген/прогестагенных, так и чисто прогестагенных контрацептивов (такие как левоноргестреловая ВМС), отмечается истончение эндометрия. Считается, что это истончение эндометрия происходит из-за действия прогестагенов. Авторы обнаружили тенденцию к увеличению частоты случаев тонкого эндометрия после использования левоноргестреловых ВМС (содержащих только прогестаген) по сравнению с другими типами контрацептивов. Эти данные позволяют предположить, что повышенная частота случаев тонкого эндометрия после прекращения лечения, по-видимому, также вызвана эффектами прогестагенного компонента. Прогестагены могут подавлять рецептор эстрогена после нескольких циклов применения (Dinh et al., 2015). Также было обнаружено, что сниженная чувствительность этого рецептора связана с тонким эндометрием в циклах ЭКО (Gao et al., 2019). Предполагается, что задержка активации рецепторов эстрогена после приема гормональных контрацептивов может быть причиной уменьшения толщины эндометрия в ходе циклов ЭКО/ИКСИ, когда уровни эстрадиола относительно высоки и, как ожидается, не будут ограничивающим фактором. Другая предложенная гипотеза заключается в подавлении пролиферации стволовых клеток эндометрия из-за длительного периода бездействия при использовании гормональных контрацептивов (Talukdar et al., 2012). Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить основные причинно-следственные биологические механизмы.
Также следует отметить, что в этом исследовании изучалась толщина эндометрия в циклах стимуляции и последующем переносе свежих эмбрионов; однако во всем мире наблюдается тенденция к биопсии трофэктодермы в циклах PGT и сопутствующем переходе только на ПРЭ; это исследование не включает информацию о толщине эндометрия циклов ПРЭ.
Это исследование способствует пониманию наличия тонкого эндометрия перед триггером овуляции, показывая, что долгосрочное использование гормональных контрацептивов и короткий интервал прекращения до лечения могут играть здесь роль. Особенно у пациенток с PGT-M, где история использования противозачаточных средств может оказаться важной для объяснения возникновения тонкого эндометрия, поскольку у этих пациенток в среднем более длительный период использования и более короткий период отмены гормональных контрацептивов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить клиническую значимость в отношении шансов на беременность и массы тела при рождении потомства с тонким эндометрием, связанным с контрацепцией.
Для справки:
ПГД в Нидерландах регулируется законом «О эмбрионах» [10]. Согласно ему, ПГД разрешена только для диагностики тяжелых и неизлечимых генетических заболеваний. Селекция пола эмбрионов запрещена, кроме случаев, когда врач предполагает высокий риск наличия у ребенка X-сцепленного заболевания. На данный момент в Нидерландах ПГД переведена в разряд медицинских услуг. Существует три центра, имеющих лицензию на проведение ПГД, при этом, только один из них предлагает преимплантационную диагностику наследственных заболеваний. Остальные два предлагают только преимплантационную диагностику анеуплоидий и тесно сотрудничают с первым.
Согласно отчету, опубликованному министерством здравоохранения Нидерландов в 2006 г., ПГД должно проводиться только в случае риска наличия полностью неизлечимого (или лечение является крайне инвазивным) генетического заболевания [11]. Таким образом, в отчете рекомендуется запретить проведение диагностики анеуплоидий в случае отсутствия медицинских показаний.