Описанные выше основания медицинской науки более двух веков служили надежным фундаментом развития медицинского знания, однако к середине 70-х годов 19 века они превратились в сдерживавшие это развитие оковы, что в свою очередь привело к следующей глобально-дисциплинарной научной революции, проходившей в течение последней четверти XIX - первой половины XX веков. Ее механизмами послужили "парадигмальная прививка" из биологии и глубокий внутридисциплинарный кризис.
"Парадигмальная прививка" из биологии состояла в переносе в медицину основных положений "зародышевой" теории брожения и гниения Л. Пастера, утверждавшей, что причиной этих явлений является жизнедеятельность микроорганизмов, а отнюдь не распадающееся другое органическое вещество или кислород воздуха, как считалось ранее. Перенос этих представлений в медицину начался в 60-х гг. 19 века и включал в себя два последовательных и взаимосвязанных этапа. В ходе первого из них английский хирург Дж. Листер разработал и апробировал оригинальный метод лечения ран, предусматривавший предотвращение попадания микроорганизмов в раны. Эта инициатива Листера поначалу была встречена крайне враждебно, однако уже в 1870-х годах, когда ведущие европейские хирурги (Т. Бильрот, Э. Бергман, Р. Фолькман, Ж. Пеан и др.) смогли с помощью этого метода резко сократить гнойно-септические осложнения операционных ран, метод Листера получил признание, а микроорганизмы стали считать одним из существенных факторов влияния на здоровье человека.
На втором этапе усилиями целой плеяды выдающихся врачей и естествоиспытателей (Р. Кох, Ф. Леффлер, А. Нейссер, Т. Клебс, Г. Хансен и др.) были представлены неопровержимые фактические доказательства того, что микроорганизмы являются причиной не только нагноения ран, но и "заразных болезней" человека. В течение 1870-1890-х гг. были найдены возбудители проказы, сибирской язвы, рожи, гонореи, брюшного тифа, туберкулеза, холеры, сапа, дифтерии. Удалось также доказать, что причиной пневмонии, остеомиелита и гнойных абсцессов является также живой возбудитель - стафилококк. Помимо бактерий способность вызывать заболевания у человека была обнаружена у вирусов, простейших и грибов (Ф. Леффлер, Д.И. Ивановский, А. Лаверан, Ф. Леш). Эти открытия обнаружили крайнюю неполноту прежних представлений об окружающей природной среде и сущности ее влияния на организм человека.
Еще одной и главной причиной второй глобально-дисциплинарной научной революции в медицине послужил внутридисциплинарный кризис, связанный с накоплением критического множества фактических данных, вступавших в прямое противоречие с представлениями о теле человека как паровой машине. В их числе были экспериментальные свидетельства того, что человеческий организм не только "потребляет", но и сам синтезирует сложные органические соединения (Ж.Персо, Ж.Буссенго, К.Бернар); что никакого прямого медленного горения сложных органических соединений, как полагал А. Лавуазье, в организме человека не происходит (К. Фойт, М. Петтенкофер, Л. Германн, К. Людвиг, И.П. Щелков, К. Бернар); и, наконец, что окислительные процессы протекают не в крови, а в клетках и тканях организма (Э. Пфлюгер), и что распаду при этом подвергается не пища, и даже не пищевые запасы, а собственно "живое вещество" самого тела. "У человека и животных, при всяком отделении, железа изнашивается, тает; при движении, часть мышцы разрушается; всякое проявление чувствительности и воли обусловливают заметную потерю нервного вещества, работа мысли – трату мозга", - отмечал К. Бернар.
Результатом совместного влияния этих двух механизмов стало разрушение прежней механической картины исследуемой реальности и формирование принципиально новых оснований медицинской науки.
Новая картина исследуемой реальности, сложившаяся в ходе второй глобально-дисциплинарной научной революции, основывалась на представлениях о теле человека как об открытой саморегулирующейся процессуальной системе. Как нами установлено, впервые такой взгляд на организм человека был высказан в 1878 году французским физиологом К. Бернаром в его «Курсе общей физиологии». В частности, К. Беранар высказал предположение, что в живых организмах не только физиологические акты, но и структурные элементы являются совокупностью процессов. Так, существование собственно "живого вещества" (протоплазмы клеток) он свел к двум основным процессам - распаду сложных органических соединений, приводящему к выделению энергии для осуществления жизненных функций, и их синтезу, обеспечивающему морфообразование. К. Бернар особо обращал внимание на взаимосвязанность и уравновешенность этих процессов, в результате чего в его системе представлений вместо неподвижности во всех анатомических элементах появилось "беспрестанное возобновляющее движение", а существование клеток, тканей и органов рассматривалось как процесс «постоянной перемежаемости соединения и разъединения, жизни и смерти».
Поскольку существование любой процессуальной системы возможно лишь в строго определенных условиях, К. Бернар назвал эти условия - наличие в окружающей "живое вещество" среде воды, кислорода, теплоты, а также органических и неорганических веществ, которые должны присутствовать «в известной степени и в определенной дозе». Согласно его гипотезе, для организма человека такой средой являлись жидкости тела (плазма крови, лимфа, межтканевая жидкость), которые он назвал внутренней средой организма. По мнению К. Бернара, наблюдаемое постоянство внутренней среды носило динамический характер и являлось следствием множества непрерывно протекающих процессов, компенсирующих и уравновешивающих колебания параметров внешней среды.
В силу отсутствия у К. Бернара необходимой доказательной базы, этот взгляд на живой организм в те годы остался лишь научной гипотезой, причем далеко не единственной. Наряду К. Бернаром попытки преодолеть внутридисциплинарный кризис предприняли также эмбриолог и философ Г. Дриш, создавший учение неовитализма; гистолог и физиолог М. Гейдегайн, предложивший концепцию "упорядоченной гистосистемы", физиолог М. Ферворн и патолог Г. Ганземан, заложившие основы медицинского кондиционализма.
Однако уже в 1930-х гг. эти учения в медицине были практически полностью оставлены, а система представлений об организме человека как о процессуальной саморегулирующейся системе, напротив, завоевала статус ведущей доктрины. Решающую роль в этом сыграла череда новых научных открытий, совершенных в первой четверти XX века в области изучения физико-химических основ жизнедеятельности, внутренней среды организма и интегральных систем регуляции ее постоянства. В их числе были такие крупные прорывы, как создание учения о клетке, как открытой физико-химической системе; установление точных границ диапазона колебаний физико-химических параметров жидких сред организма необходимого для жизнедеятельности клеток (Ж. Лёб, Ч. Овертон, Ю. Бернштейн, Г. Гамбургер, Г. Хёбер, Г. Вендт, Г. Шаде, Л. Михаэлис); открытие эндокринной (Г. Стралинг), иммунной (Ф. Леффлер, Э. Ру, Э. Беринга, Г. Бухнер, П. Эрлиха, И.И. Мечников, Р. Пфейффер, Л. Дейч, Ж.Борде) и симпато-адреналовой (У. Кеннон) систем; симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (У. Гаскел и Дж. Ленгли); буферных систем крови и других механизмов поддержания кислотно-щелочного и осмотического равновесия в жидких средах организма (Л. Хендорсон, Д. Ван-Слайк, Дж. Бакрофт, Дж. Холдейн); обнаружение огромного числа разнообразных и крайне чувствительных рецепторов, чутко реагирующих на малейшие изменения параметров внутренней среды организма (К. Хейманс, Ч. Шеррингтон). Эти научные прорывы послужили той необходимой фактической базой, на основании которой стало возможным превратить гипотезу К. Бернара в общепризнанную естественнонаучную концепцию. Создателем такой концепции, получившей название гомеостаза, стал американский физиолог У. Кеннон.
В 1926-1939 годах в двух журнальных статьях и двух изданиях своей знаменитой книги "Мудрость тела" У. Кеннон прямо назвал организмы животных и человека открытыми системами, находящимися в состоянии динамического равновесия, которое обеспечивается благодаря стабилизирующей активности множества систем автоматической саморегуляции: "В открытой системе, каковой является наше тело, составленное из неустойчивого материала и подверженного непрерывному воздействию условий, вызывающих в нем нарушения, его постоянство само по себе говорит о действии или готовности к действию агентов, поддерживающих это постоянство. Если состояние остается устойчивым, то так происходит потому, что любая тенденция к изменению автоматически сталкивается с возрастающей эффективностью фактора или факторов, которые сопротивляются изменению.
В качестве основного объекта, который подлежал регуляции в целях обеспечения равновесия системы, У. Кеннон назвал физико-химические параметры жидких сред организма. Поддержание этих параметров около необходимых для нормальной жизнедеятельности клеток значений (так называемых физиологических констант), согласно У. Кеннону, достигалось за счет действия сигнальных и корригирующих "устройств". Главными сигнальными "устройствами" он считал разнообразные нервные рецепторы; корригирующими - вегетативную нервную систему, эндокринную, иммунную системы организма, а также систему крови (буферные системы, систему свертывания и др.). Для доказательства этой точки зрения Кеннон приводил описание химических, физических и физиологических процессов, происходящих в крови, в кровообращении и дыхании в ходе поддержания в организме кислотно-щелочного равновесия.
Обобщив и творчески переработав огромный объем фактического материала, полученного мировой наукой за то время, которое прошло после публикации книги Бернара, Кеннон полностью доказал все ключевые положения созданной им концепции гомеостаза. Его теоретические выкладки и обобщения оказались настолько убедительными, что концепция гомеостаза в 1930-х -1940-х годах получила мировое признание, которое и определило окончательное утверждение в медицине новой картины исследуемой реальности.
Важнейшим элементом этой новой картины реальности стали и принципиально новые взгляды на этиологию и сущность болезней. В результате экспериментальных и теоретических исследований Ю. Конгейма, А. Дитриха, Х. Зигмунда, И.В. Давыдовского, Л. Гроута, Г. Селье и ряда других патологов первой половины 20 века было сформировано представление о том, что никакие внешние факторы не воздействуют на организм человека непосредственно, если, конечно, это не прямое механическое разрушение тканей и органов. Сложилось ясное осознание того, что воздействие внешних факторов, включая сюда и патогенное влияние микроорганизмов, всегда опосредуется живой системой саморегуляции организма, трансформирующей его в соответствии со своими внутренними отношениями. Как следствие, под болезнью стали понимать не только и не столько совокупность структурных повреждений, сколько ответную реакцию всего организма, направленную на приспособление к изменяющимся условиям окружающей среды и осуществляемую за счет систем физиологической саморегуляции. «Чисто механистическая, локалистическая патология преодолена в медицине во многих аспектах и должна быть ассимилирована патологией, в основе которой лежит органическая целостность с ее корреляциями и динамическими функциональными процессами: не клетки, а целостно функционирующая система получила в ней главное значение», - констатировал в 1948 году немецкий патолог Х. Зигмунд. Господствовавшие на протяжении нескольких веков представления о линейной механической причинности патологических процессов оказались дополнены идеями вероятностного и статистического детерминизма. «Внешние этиологические факторы... встречают в организме сложную динамическую систему коррелятивных многофакторных связей, необходимых и случайных, главных и побочных, - писал И.В. Давыдовский, - Это исключает однозначность действия... Так или иначе коррелятивные связи делают итоги взаимодействия лишь более или менее вероятностными". Прямым следствием этих новых взглядов на причины и сущность болезней стало широкое внедрение в практическую и профилактическую медицину статистических методов исследования, формирование активно разрабатываемой вплоть до настоящего времени концепции факторов риска; зарождение и развитие эпидемиологии неинфекционных заболеваний.
Не менее радикальные изменения произошли и в клиническом мышлении врачей. Как свидетельствует выполненный нами анализ монографий и руководств по клинической медицине конца 19 - первой половины 20 века (Г. Бергман, Дж. Маккензи, А. Штрюмпель, Ф. Краус, И. Боас, Д.Д. Плетнев, М.П. Кончаловский, В.Х Василенко и др.) в рассматриваемый период произошел отказ от традиционной для 19 века ориентации диагностического поиска исключительно на «клиническое предсказание патологоанатомической картины» в пользу комплексной оценки состояния больного человека, включающей тщательное исследование всех систем организма, его конституции, реактивности, и нюансов внутренних переживаний больного. "Если смотреть на биологическую особь не как на твердую единицу, но как на функциональную систему, единую и целостную, в широкой степени саморегулируемую, - писал немецкий врач Г. Бергман, - тогда изменение структуры может быть регулируемо, компенсировано - и недостаточности не наступает. Не всякое изменение морфологической структуры поэтому является болезнью...
В качестве диагностических средств стали широко применяться физиологические, иммунологические, биохимические методики, специальные аппараты и способы исследования функций. Получили распространение методы, основанные на изучении пределов приспособляемости органов и систем путем оценки функционального ответа на дозируемое специфическое раздражение. Наибольшим авторитетом стали пользоваться лечебные учреждения, в составе которых были организованы различные диагностические лаборатории и отделения функциональной диагностики.
В лечебном деле на смену симптоматической терапии пришло этиотропное и патогенетическое лечение (гормоны, витамины, антибиотики, жаропонижающие и противовоспалительные препараты, вакцины, симпато- и холинолитики, симпато- и холиномиметики, препараты для серо- и химиотерапии), что составило одно из важнейших завоеваний второй глобально-дисциплинарной научной революции в медицине. Получили распространение средства и методы воздействия на организм как целое, на поддержание и укрепление систем саморегуляции.
Подлинный переворот произошел в хирургии. Широкое внедрение предложенной Листером антисептики позволило радикально расширить объем и повысить безопасность оказываемой хирургической помощи; возникла полостная хирургия. В дальнейшем по мере пересмотра взглядов на сущность болезней возникли новые направления развития хирургии, общей отличительной особенностью которых стал постепенный переход к органосохраняющим операциям с ориентацией на восстановление нарушенных функций. В числе таких направлений в первую очередь следует назвать реконструктивную, пластическую и физиологическую хирургию. Бурное развитие получила анестезиология, которая в 40-х - 50-х гг. 20 века выделилась в самостоятельную дисциплину, разрабатывающую теоретические основы и практические мероприятия по восстановлению и управлению жизненно важными функциями организма.
Новый взгляд на организм человека как открытую равновесную саморегулирующуюся систему потребовал радикального переосмысления и использовавшихся методологических подходов к его познанию. Традиционные для 17-19 веков аналитические методы исследования были дополнены целым рядом других методов, позволявших, во-первых, экспериментировать на целостных живых объектах (клетка, организм), а во-вторых, максимально сохранять природные способности этих объектов к саморегуляции жизненных процессов. В числе наиболее значимых можно назвать метод хронического эксперимента с широким применением фистул и анастомозов (Р. Гейденгайн, И.П. Павлов), электрокардиографию (В. Эйнтховен), электроэнцефалографию (Г. Бергер, Э. Эдриан, Б. Мэтьюз), микроманипулятор для операций на живых клетках (С. Схаутен, М. Мак-Клендон), метод культуры тканей (З. Харрисон, А. Каррель, А. Фишер), микроэлектродный метод (Дж. Ходжкин, Э. Хаксли, Т. Грэм, Г. Линг и З. Джерард), методики прижизненных биохимических исследований (И. Банг) и другие. Разработка и широкое внедрение в исследовательскую и клиническую практику этих методик и соответствующих инструментальных средств составили еще одно важнейшее направление второй глобально-дисциплинарной научной революции в медицине.
Что же касается трансформации философских оснований медицины, то большинство происшедших изменений нами уже было упомянуто в ходе рассмотрения новой картины исследуемой реальности. В частности, мы говорили о том, что в новой системе представлений любая вещь (клетка, ткань, орган, опухоль и др.) стала рассматриваться не как нечто первичное, не как субстрат, а как процессуальная система, воспроизводящая свои устойчивые состояния в результате взаимодействия с внешней средой благодаря механизмам саморегуляции. Классический детерминизм был дополнен идеями о вероятностной и циклической причинности. Были высказаны и полностью утвердились в медицине представления о том, что целое (организм, клетка) всегда больше, чем сумма составляющих его частей, и этому целому присущи особые системные свойства, которые не могут быть сведены к свойствам отдельных составляющих его частей.
Продолжение...