Главный внештатный онколог Минздрава России, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН Андрей Каприн в эксклюзивном интервью МИД «ЕвроМедиа» рассказал о развитии системы онкологической помощи в нашей стране, как работают регионы и каким образом будет решен вопрос обеспечения больных лекарствами. Он подчеркнул, что в сложившихся условиях, когда не только страна, но и весь мир переживает пандемию, онкологическая помощь сохраняет уровень национального приоритета и выполняется в полном объеме.
Андрей Дмитриевич, в России сделать онкопомощь более качественной и доступной призван нацпроект «Здравоохранение». Оцените темпы реализации программы. Над чем нужно работать более пристально?
Прошло 1,5 года с момента начала реализации этого проекта. Федеральные онкоцентры, региональные онкологические службы, органы здравоохранения субъектов Федерации, наши смежники, которым нужно было в разы увеличить поставки лекарственных препаратов, оборудования, технологий, учебные заведения, которым предстояло значительно расширить образовательную базу по дисциплине «онкология» — все они должны были разработать свою часть программы, а отраслевое министерство связать все это воедино. К тому же все субъекты РФ поработали над созданием региональных паспортов онкологической службы, которые стали составляющими большого федерального проекта. Каждый онкодиспансер и профильное медицинское учреждение учли состояние и потребности технического, кадрового обеспечения, коечного фонда для того, чтобы цифры программы стали реальностью. Во главу угла онкопроекта поставлена доступность и качество оказываемой помощи населению. В связи с этим отдельной строчкой в нацпроекте выделено создание центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), в том числе в местах, удаленных от существующих онкодиспансеров и клиник. За это время их было построено более ста. В ЦАОПах можно пройти ряд обследований и получить амбулаторную помощь, например по химиотерапии, чтобы не ездить для получения курса лечения в краевой или областной центр. Огромная работа по воспитанию навыков профессиональной онконастороженности была проведена нашим министерством с врачами смежных специальностей, которые работают в первичном звене: с участковыми терапевтами, гинекологами, урологами, офтальмологами, лорами, стоматологами — всеми, кто встречает наших людей ежедневно в поликлиниках. Их нужно было научить придавать значение определенным признакам при осмотре пациентов, благодаря которым можно обнаружить больше онкозаболеваний на ранних стадиях. С целью повышения стимула к этой работе правительствами многих регионов принято решение о материальном стимулировании врачей за каждый выявленный и подтвержденный случай. Такой опыт положительно зарекомендовал себя в ряде регионов — в Калуге, Москве, Уфе и других городах и республиках, которые стимулировали своих врачей быть более бдительными именно в отношении возможных признаков распространения рака, и он лег в основу этого решения.
Большая роль в повышении качества онкопомощи была определена и для федеральных онкологических центров, многие из которых определены как референсные в том или ином направлении: онкология, патоморфология, радиология, чья цель — создание единого стандарта диагностики и лечения онкологических заболеваний для всех медицинских учреждений регионов. Кроме того, федеральные центры совместно с Ассоциацией онкологов России являются активными разработчиками новых клинических рекомендаций в области онкологии. Мы занимались поиском новых решений и созданием новых методик особенно для сложных видов заболеваний, для 3-й и 4-й стадий, когда болезнь уже себя обнаруживает в полный рост и успехов на выздоровление меньше. У нас есть чем порадовать и обнадежить тысячи врачей и пациентов, каждый день сражающихся с онкологией. Конечно, это результат научных поисков не одного года, но мы рады, что наши результаты сейчас особенно востребованы страной. А сегодня, в условиях пандемии, стоит вопрос о разработке клинических рекомендаций по лечению онкологических пациентов в условиях COVID-19, что также требует большой научной работы. Важнейшей составляющей нацпроекта является развитие диспансерного наблюдения населения. Необходимые проверки могут пройти все жители нашей страны по ОМС (то есть бесплатно для пациента) с 18 лет один раз в три года и начиная с 40 лет — ежегодно. С 2019 года в программу диспансеризации входит семь обязательных исследований — скринингов, которые человек должен пройти в своей районной поликлинике или ЦАОПе: молочной и предстательной желез, шейки матки, желудка, легкого, прямой кишки и кожи. Когда, кому и что проверять, можно узнать на сайте районной поликлиники или, например, на сайте Минздрава РФ. Могу отметить, что ни в одной стране мире нет такой обширной скрининговой программы. К сожалению, во время карантинных мероприятий диспансеризация приостановлена, но как только закончатся карантинные мероприятия, к этой работе вновь приступит вся система онкопомощи.
При лечении онкозаболеваний терапия расписывается буквально по часам. Просрочки могут стоить пациенту жизни, однако в стране все еще случаются перебои с лекарственными препаратами. С чем это связано?
Вопрос лекарственного обеспечения регионов, возможно, самый актуальный в нашей работе. С началом реализации нацпроекта субъектам были выделены необходимые средства. Объем освоения полученных средств за первый год реализации проекта достаточно приличный. Конечно, есть локальные проблемы, связанные и с обучением работы с новыми препаратами и схемами, и это как раз задача федеральных курирующих центров — оказать методическую помощь регионам в этом вопросе. Сегодня ограничения в работе накладывает и пандемия. Однако и федеральные, и региональные власти вместе со страховыми компаниями стараются быстро перестраиваться в новых условиях обеспечения необходимыми лекарствами. Тем более проще будет работать в рамках предложенной президентом схемы по созданию единого регистра льготных лекарств. Что же касается нынешнего времени, когда не только страна, но и весь мир переживает пандемию, онкопомощь сохранила уровень национального приоритета и выполняется в полном объеме.
Напомню, что в 2020 году на реализацию федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» планируется направить 115 млрд рублей. Из них 95 млрд — на химиотерапию, причем за январь — март на эти цели направлено почти половина суммы — 46,6 млрд рублей.
Совокупно на оплату медпомощи онкобольным из Федерального фонда ОМС в 2020 году запланировано направить 271,3 млрд рублей. К 1 апреля регионы получили субвенцию в размере 63,5 млрд рублей, в том числе на лекарственную терапию 46,6 млрд. Всего за этот период было проведено 690 тыс. случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного и дневного), в том числе на 470 тыс. курсов противоопухолевой лекарственной терапии. Так что перебоев ни с закупкой, ни с доступностью препаратов в будущем быть не должно.
Не первый год различные споры идут вокруг качества и безопасности дженериков, в том числе российского производства. Какая работа ведется внутри страны, чтобы устранить препятствия и наладить производство необходимых лекарств, в том числе дженериков на территории нашей страны в нужном объеме (сделав их доступнее)? И каков должен быть этот объем с учетом повышения уровня выявляемости заболевших?
Как устроена система выпуска дженериков? Когда патент на оригинальный препарат заканчивается, то другие компании могут выпускать дженерики. При этом всегда проводятся многокогортные исследования, оценивающие эффективность препарата и концентрацию действующего вещества. За счет увеличения числа производителей и, соответственно, предложения лекарственных средств на фармрынке стоимость препарата снижается. Могу сказать, что разница в эффективности действия оригинальных препаратов и дженериков иногда излишне преувеличена. Некоторое время назад Михаил Мишустин поручил профильным ведомствам сформировать проект перечня необходимых лекарств и представить предложения об отмене ограничений покупки. При этом он подчеркнул, что в приоритете должна быть не страна происхождения лекарства, а эффект для пациента. Считаю, что это серьезный и очень необходимый шаг. Также предполагается создать цифровую платформу, где можно будет узнать о доступности того или иного лекарства.
Оцените динамику заболевших в стране. Каков возраст заболевших, какая выживаемость? Как меняются эти показатели?
Вот данные Минздрава РФ по заболеваемости и смертности по профилю «онкология» за январь — март 2020 года. В этот период смертность от злокачественных новообразований составила 198,9 случая на 100 тыс. населения, тогда как целевой показателей на 2020 год — 197 случаев.
За первый квартал 2020 года доля злокачественных новообразований, выявленных на 1-2-й стадиях, уменьшилась на 0,5% и составила 57,6%. По нацпроекту ожидается показатель в 59%. Показатель по снижению одногодичной летальности больных со злокачественными образованиями в январе — марте 2020 года составил 21,1% (целевой показатель на 2020 год — 20,2%).
Входящий в нацпроект «Здравоохранение» федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» предполагает снижение к 2024 году смертности от злокачественных новообразований до 185 случаев на 100 тыс. человек, организацию и переоснащение центров амбулаторной онкологической помощи и онкодиспансеров, создание 18 референс-центров. Бюджет проекта до 2024 года составляет 969 млрд рублей.
Какие прорывы в диагностике и лечении есть сейчас в сфере онкологии и насколько они доступны в регионах?
Их очень много. Например, только клинических рекомендаций на самые «популярные», то есть наиболее встречающиеся виды заболевания, существует около сотни, а еще масса уникальных, осложненных, редких видов злокачественных новообразований. И на каждый из них мы должны подобрать адекватную терапию. Благо, что арсенал в наших руках сейчас очень большой.
За последние 10 лет существенно расширился арсенал способов борьбы с злокачественными новообразованиями (ЗНО). Это очень большой набор лучевой терапии и ядерной медицины, так называемые гамма и кибер-нож — тончайший пучок ионизирующего излучения, который подбирается для каждого пациента индивидуально; это протонная терапия, в том числе и на отечественном комплексе «Прометеус», который находится в нашем центре; это большая линейка открытых радиофармпрепаратов, которые вводятся непосредственно в организм — их пьют, как в случае с раком щитовидной железы, или вводят через порт-систему; это брахитерапия, в том числе таких сложных локализаций, как поджелудочная железа или молочная железа, печень. Пилотные процедуры впервые в России были в 2019 году проведены в МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Высоко- и низкодозная лучевая терапия, которая использует микромишени и облучает опухоль по принципу «морского боя», если говорить совсем просто. Это радиохирургия и радиоэмболизация — новейшие методы проникновения к опухоли через кровеносные сосуды. Это и очень много новых лекарственных препаратов в группе иммунной терапии, которые используют возможности самого организма.
Насколько остро стоит кадровый вопрос — каких специалистов не хватает уже сегодня? Каким образом меняются образовательные программы и перестраивается обучение онкологов?
В рамках выполнения федерального проекта по борьбе с онкозаболеваниями одной из важнейших является задача доступности онкопомощи. А это значит и близость наших учреждений к населению, и освоение новейших технологий онкологами, и в первую очередь обеспеченность кадрами первичного звена. Сегодня о достаточной укомплектованности специалистами нашего профиля можно говорить в федеральных центрах, в крупных региональных онкодиспансерах. В районном звене несколько другая ситуация, где ощущается нехватка молодых специалистов. Вместе с Министерством образования Минздрав России разработал программу по усилению курса обучения по нашей дисциплине и целевую подготовку специалистов региональными медвузами. Значительно расширяется работа по повышению квалификации врачей с помощью современных возможностей телекоммуникаций и ряд других мер. Кстати, модернизация оборудования в онкодиспансерах, «умные» машины, которые приходят на смену старым аппаратам в радиологии, например, тоже повышают привлекательность нашей работы, особенно для молодежи. В ряде очень крупных физико-технических вузов расширяется линейка подготовки медицинских физиков, специалистов по обслуживанию аппаратуры. Но, конечно, таких специалистов невозможно вырастить за год-два — это долгосрочная задача.
Расскажите о наиболее интересных разработках в онкологии, которые сегодня кажутся из области фантастики.
Мы работаем в коллаборации со многим научными центрами страны и участвуем в совместных научных исследованиях. в рамках международных протоколов. Например, в прошлом году совместно с зарубежными коллегами на базе МРНЦ имени А.Ф. Цыба в Обнинске мы провели операцию по брахитерапии с использованием альфа-частиц, которые не просто убивают раковые клетки, но и, по предположению израильских коллег, должны были вооружить наш иммунитет новыми знаниями. Суть «бессмертия» раковых клеток в том, что организм перестает их считать чужими. Эксперимент с альфа-частицами, в подготовке которого участвовало почти два десятка стран, у нас прошел успешно.
Вообще научить собственный иммунитет бороться против рака — это важнейший тренд многих исследований и в лекарственной, и в ядерной медицине.
Еще один совместный опыт мы провели по созданию утраченных тканей методом 3D-печати прямо во время операции. Для онкологии, в которой процент инвалидизации пока высок, этот опыт открывает большие горизонты.
Насколько меняется количество квот на высокотехнологичные операции и симультанные операции? Не секрет, что квота — это трудно получаемый продукт. Когда может измениться эта ситуация и что необходимо для этого?
У нас в НМИЦ радиологии работа по получению квот на высокотехнологичную медпомощь отлажена в режиме рутинной операции: человеку назначается лечение, через несколько дней он получает квоту.
В связи с пандемией как в России изменился порядок оказания помощи онкобольным?
Я как главный внештатный специалист-онколог Минздрава России курирую онкослужбу Центрального, Северо-Кавказского и Приволжского федеральных округов.
Мы постоянно мониторим ситуацию, еженедельно разбираем состояние системы оказания онкологической помощи в 3-4 областях в режиме видеоселектора, держим прямую связь как с главными региональными онкологами, так и с руководителями онкодиспансеров. Коллеги продолжают свою работу в штатном режиме и оказывают помощь по профилю в необходимых объемах. Кроме того, уже несколько лет два раза в неделю мы проводим утренние телеконференции с участием онкодиспансеров 50 регионов, на которых разбираем сложнейшие клинические случаи, научные разработки наших коллег на местах и делимся друг с другом опытом. Самых сложных пациентов забираем на себя.
Еще в марте, предвидя сложности, с которыми столкнутся онкопациенты в регионах, связанные с ограничениями передвижений, перепрофилированием некоторых лечебных учреждений и другими антиэпидемиологическими мерами, мы наладили обратную связь с регионами, посвященную обращениям граждан РФ, поступающих на нашу горячую линию и сайт главного онколога.
В первую очередь для того, чтобы оперативно помогать пациентам решать возникающие проблемы: как добраться до амбулатории, в которой назначен курс химиотерапии, нужно ли в условиях эпидемии продолжать профильное лечение, целесообразно ли перенести сроки плановой госпитализации и где брать лекарства в условиях строгой самоизоляции.
Мы принимали решения сообща, советуясь с регионами в зависимости от меняющейся ситуации и каждого конкретного случая. Как федеральный центр, в случае необходимости мы брали на себя сложных пациентов, и никто без помощи не оставался и не останется.
Еще мы усилили работу по проведению телемедицинских консультаций в режиме «врач — врач» с региональными специалистами. Отмечу, что рост и интерес к проведению таких консилиумов особенно увеличился в период эпидемии.