Подвивих плеча - это частичное, или неполное смещение из-за изменений механической целостности сустава.
При подвывихе плеча головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки в результате слабости мышц вращательной манжеты или получения удара в область плеча.
Подвывих может быть трех видов:
передний - направленный кпереди
задний - направленный кзади
нижний - направленный книзу
Вялое плечо после инсульта склонно к нижнему подвывиху и уязвимо к повреждению мягких тканей.
В состав вращательной манжеты входят: надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы. Мышцы вращательной манжеты начинаются от лопатки и крепятся к головке плечевой кости. В процессе отведения руки в сторону, вращательная манжета сдавливает и стабилизирует плечевой сустав, чтобы позволить дельтовидной мышце включиться в процесс дальнейшего поднимания руки. Манжетка сдерживает плечевую кость в процессе поднимания руки от отклонения в сторону и вверх, удерживая её в суставе. Роль мышц вращательной манжеты заключается в том, чтобы "подвернуть" плечевую головку, чтобы сформировать стабильную точку опоры для подъема.
Важная функция этого подворачивания заключается в том, что головка плечевой кости опущена от акромиона. Если функция вращательной манжеты нарушается параличом или дегенерацией, головка плечевой кости может кататься по суставной гленоидной поверхности. Это является вероятной причиной столкновения с надостным сухожилием между плечевой головкой и акромионом.
В дополнение к этой функции "подворачивания", два других механизма служат для минимизации столкновения и поддержания стабильности при сгибании и отведении плеча:
1. Ротация лопатки вверх относительно грудной клетки, которое поднимает ключично-акромиальную дугу и позволяет сохранить позицию подворачивания при поднимании руки к голове. Лопаточное вращение в основном контролируется трапециевидной системой и зубчатыми передними мышцами.
2. Ротация плечевой кости, которая изменяет положение плечевые бугорки по отношению к дуге. Сгибание должно сопровождаться медиальным вращением (надостная) и отведением латеральным вращение (подостная), чтобы избежать столкновения.
Неспособность любого из этих механизмов работать во время подъема руки вызовет ипидеджмент надостной мышцы или длиной головки бицепса. Повторные эпизоды механического износа могут привести к порочному циклу боли и риске дальнейшего повреждения манжеты путем компрессии или ишемии.
Поскольку большинство инсультов происходит после 60 или 70 лет, уместно рассмотреть нормальные изменения, которые происходят с возрастом в структурах плечевого сустава, которые, вероятно, представляют норму в этой возрастной группе.
Частичные разрывы вращательной манжеты часто наблюдаются после возраста 50-60 лет, а самые тяжелые разрывы встречаются от 60 до 70 лет.
Нормальные механизмы защиты вращательной манжеты теряются при гемиплегии, а учитывая, что эта группа пациентов также может иметь дегенеративные изменения, предрасполагающие к разрыву вращательной манжеты, можно предположить, что травма, вызванная тягой при подъеме, скорее всего, повредит вращательную манжету и приведёт к боли в плече.
При правильном позиционировании руки и обращении с пациентом частота возникновения гемиплегической боли в плече может быть уменьшено с 75% до всего лишь 5%.
При вялом параличе плеча, слабость в мышцах плечевого пояса и гравитационная тяга, как правило, приводит к нижнему подвывиху, хотя точный механизм для этого остается предмет обсуждения, кроме того, слабость в мышцах, которые воздействуют на лопатку и плечевую кость и вращение во время подъема приводит к выходу из строя механизмов, которые обычно защищают от повреждения. Во время пассивного подъема руки происходит увеличение веса неподдерживаемой руки, что может также вызвать тракционное повреждение различных нервов включая подмышечный нерв, супраскапулярного нерв и нервы плечевого сплетения. Повреждение нерва само по себе может вторично служить для усугубления слабости плечевого пояса.
Позиционирование
Карр и Кеннеди изучили рекомендации в литературе для позиционирования как в лежачем, так и сидячем положениях. Было выражено общее согласие с тем, что плечо должно быть вытянуто (чтобы избежать втягивания), рука спереди, запястье в нейтральном положении в легкой супинации.
Для сидячих пациентов, столик для рук может обеспечить поддержку для гемиплегичного плеча и эффективно уменьшить подвывих, при расположении руки на расстоянии от тела, препятствуя приведению и внутреннему вращению. Благодаря тщательному выбору места для сидения в кресле и регулярному наблюдению за пациентом можно преодолеть проблему соскальзывания руки к животу, что может вызвать правильный подвывих.
Использование столика является лучшим способом для позиционирования, чем подкладывание подушки под локоть, но второй вариант больше подходит для перемещений на коляске.
Оба варианта становятся не эффективными, как только пациент начинает ходить и прибывает в кресле меньшее время.
Поддерживающие устройства
Поддерживающие устройства для руки в широком смысле делятся на три типа:
1. Ремни для рук
Ремни для рук могут иметь односторонние и двустороние поддерживающие плечевые ремни, но обоснование для обоих типов является одним и тем же, заключающимся в том, чтобы поддерживать предплечье и распределить его вес на одно или оба плеча, таким образом предотвращая или уменьшая растяжение в капсуле плеча.
Ремни для рук, по-видимому, обеспечивают наилучшую коррекцию подвывиха, как в вертикальной так и в горизонтальной направлениях. Они могут, предотвратить удар плеча о стену во время функциональной деятельности и будут полезны в качестве временной поддержки при раннем переобучении походки. Однако многие авторы выражают оговорки в отношении долгосрочного использования ремней, которые обездвиживают руку в разгибании, приведении и внутреннем вращении.
2. Подмышечные опоры
Подмышечные опоры с валиком, состоят из покрытого пенопластом рулона, расположенного в подмышечной впадине и закрепленного сверху ремнями к плечам или вокруг тела. Дизайн сдержанный и не поощряет разгибательной позы или ограничивает движение руки. Первоначально предназначенный для использования пациентами с аддукторной спастичностью, подмышечный валик с тех пор был оценен в качестве опоры для подвывиха плечевой кости, но, к сожалению, с плохими результатами. Мало того, что он терпит неудачу чтобы исправить подвывих до приемлемого уровня, он также производит боковое смещение головки плечевой кости таким образом увеличивая стресс для мягких тканей.
3. Плечевые поддерживающие манжеты.
Плечевая манжета поддерживает плечо, подражая дельтовидной мышце путем вытягивания головки плечевой кости вверх. Они состоят из регулируемой манжеты вокруг верхней части пораженной руки и одного или нескольких ремней вокруг тела. Допускается незначительное внешнее вращение плеча при оптимальном применении и это обеспечивает наилучшие результаты для полного уменьшения подвывиха. Этот вид поддержки был сочтен наиболее подходящим для пациентов с некоторыми волевыми движениями.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что различные поддержки подходят на разных стадиях развития восстановления. Выбор требует тщательной оценки, необходимой для того, чтобы оптимизировать функцию пораженной конечности и уменьшить подвывих.
Учитывая доказательства того, что сильный подвывих может привести к повреждению мягких тканей, а возможно, даже нервов, и с учетом представления о том, что рука, находящаяся в опоре, наилучшая практика, по-видимому, свидетельствует о том, что рука должна быть поддержана круглосуточно вне зависимости от того, какой метод обеспечивает наилучшую коррекцию.
Поддержка руки так же может служить для привлечения внимания персонала о необходимости обращения с рукой с осторожностью.
Лечение
Плечо с вялым парезом требует особой осторожности в обращении, даже при отсутствии боли. Рука должна быть надлежащим образом поддержана в любое время, днём в инвалидном кресле, ночью лежа в кровати. Индивидуально подобранная плечевая манжета или ремень может обеспечить поддержку руки, когда пациент встанет на ноги.
Необходимо напоминать ухаживающим лицам о необходимости осторожности в обращении с рукой.
Повышение двигательной функции имеет решающее значение в реабилитации пациентов с инсультом, поскольку это может предотвратить или уменьшить частоту возникновения боли и подвывиха в плечевом суставе. Отмечено, что восстановление двигательной функции наиболее быстро происходит в течение первого месяца после инсульта, становится медленным в течение последующих месяцев и в конечном итоге переходит в фазу плато через 6 месяцев после инсульта. Восстановление функционального диапазона движения, должно проходить с осторожностью, чтобы избегать повреждения вращательной манжеты.
Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) может уменьшить подвывих и повысить мышечную активность. ФЭС представляется потенциальными преимуществами, как дополнение к нормальной терапии, как для лечения, так и, вероятно, для профилактики подвывиха и его осложнений.
Обучение всех сотрудников и родственников, участвующих в обращении с пациентом, имеет жизненно важное значение для предотвращения повреждения, которое может увеличить инвалидность. Осторожная передача пациента в руки ухаживающих лиц после выписки из больницы также очень важно.