Для постановки верного диагноза пациенту с ревматической патологией необходимо в первую очередь учитывать возраст, пол, массу тела и походку больного, а также тщательно собрать анамнез и провести осмотр.
Если на приёме пациент с моноартритом, необходимо оценить остроту появления боли (несколько минут указывают на перелом или внутрисуставное повреждение; несколько часов или 1-2 дня говорят об инфекционном поражении, подагре или воспалительном артрите; постепенное начало в течение нескольких дней или недель – об остеоартрите, спондилоартрите, воспалительном артрите, опухоли), а тщательный сбор анамнеза позволит установить связь с травмой, инфекцией или системным заболеванием.
Чрезвычайно важно разграничить моносуставной артрит и периартикулярные синдромы, обусловленные патологией околосуставных мягких тканей: тендинит мышц ротаторной манжеты плеча – импинджмент-синдром; латеральный эпикондилит – «локоть теннисиста»; препателлярный бурсит и пр. Наряду с этим, по мнению ведущих ревматологов, специалист первичного звена должен определить характер боли – воспалительный или механический.
Для воспалительной боли характерно: усиление в покое и ранние утренние часы; утренняя скованность более 30 минут; ночные боли; конституциональные проявления (снижение массы тела, повышение температуры); острое или подострое течение. Для механической боли характерно: возникновение после физической нагрузки и в вечерние часы; утренняя скованность менее 30 минут; отсутствие ночных болей; отсутствие конституциональных проявлений; хроническое течение.
К ревматическим заболеваниям, протекающим с суставным синдромом, относят: ревматоидный артрит, серонегативный спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реактивный артрит (синдром Рейтера), псориатический и подагрический артриты, остеоартрит, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты, в том числе болезнь Хортона), ревматическую полимиалгию и фибромиалгию.
Лабораторная и инструментальная диагностика включает исследования первого ряда (клинический анализ крови, С-реактивный белок, рентгенография поражённого сустава и одноимённого сустава с противоположной стороны), а также и дополнительные методы (серолоические исследования: РФ, АЦЦП, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, АНЦА, антитела к бактериям кишечной группы, боррелиям; ПЦР; анализ крови на HLA-B27; сывороточная концентрация мочевой кислоты (во время приступа уровень МК падает), рентгенография грудной клетки, костей таза, УЗИ поражённых суставов, денситометрия).
Суставной синдром – это характерный симптомокомплекс, прявляющийся болями в суставах, ихдефигурацией (изменение формы сустава, обусловленное отёком периартикулярных тканей и/или увеличением количества синовиальной жидкости) и деформацией (необратимое изменение формы сустава, вызванное смещением концов сочленяющихся костей), изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов и окружающих мышц; это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур при разнообразных заболеваниях и патологических процессах.
Для острого артрита характерно: внезапное появление, признаки воспаления, повышения температуры тела, острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня СРБ), ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для хронического артрита – продолжительный анамнез заболевания, признаки длительно существующего воспаления (деформация суставов, сухожильные контрактуры, подкожные узелки, гипо- и атрофия мышц, ограничение объёма движений), нормальная или субфебрильная при обострении температура тела, повышение острофазовых показателей крови (ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ), эффект патогенетической терапии.
Лабораторно могут быть выявлены: анемия, связанная с хроническим воспалением (нормохромная или гипохромная, нормоцитарная, умеренное снижение гематокрита), железодефицитная анемия как сопутствующая ситуация (микроцитарная гипохромная, низкая ОЖСС) либо гемолитическая анемия, отражающая аутоиммунную природу заболевания (нормохромная, ретикулоцитоз, сфероцитоз, повышение ЛДГ, положительная проба Кумбса).
В случае отсутствия корреляции выраженности анемии, анамнеза и суставного синдрома нужно искать другие причины, паранеопластический процесс и пр. Наличие лейкоцитоза указывает на системные васкулиты, высокую активность РА, подагры, а также инфекцию или распад опухоли. Лейкопения может наблюдаться при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, а также являться побочным действием НПВП, метотрексата.
Эозинофилия может быть связана с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом, диффузным фасциитом, а также – глистными инвазиями, эозинофильным лейкозом, аллергическими состояниями. Тромбоцитоз, в свою очередь, может быть признаком любого воспаления, а тромбоцитопения – свидетельствовать об аутоиммунном поражении. Ускорение СОЭ характерно для ревматологических заболеваний, инфекций, опухолей.