Аннотация. Статья посвящена обзору литературных источников, в которых приведены классификации острого нарушения мозгового кровобраения. По данным научных исследований в основном приведены классификации, разработанные клиницистами. Существующие патоморфологические классификации не в полной мере отражают варианты всех изменений. Разнообразие патоморфологических признаков, диктует необходимость принятия единой морфологической классификации, воплощающую в себя все необходимые диагностические критерии. В современном обществе медико-социальная значимость сосудистых заболеваний мозга определяется их высокой частотой в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и первичной инвалидности . В 2013 году приблизительно 6,9 миллиона человек перенесли ишемический инсульт, а 3,4 миллиона человек — геморрагический инсульт (ВОЗ, 2015). В России, в частности, каждый год более 450 тыс. людей страдают от этой патологии, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Хотя в обиходной речи инсульт часто называют кровоизлиянием в мозг, в действительности на кровоизлияния — на геморрагическую разновидность инсульта — приходится лишь 20-25 % случаев. Ишемические инсульты составляют 70-85 % случаев, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 5 % случаев.
Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние . Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и 15—20 %).
Классификация инсультов по МКБ-10: инфаркт мозга - I63; внутримозговое кровоизлияние - I61; САК (субарахноидальное кровоизлияние) I60. Ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга. Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Атеротромботический инсульт, как правило, возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют. Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами — снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т.д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга). Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5см.
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями [13].
Геморрагический инсульт - это внутримозговое или нетравматическое субарахноидальное кровоизлияния. Внутримозговое кровоизлияние - наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных - гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др.
Также существуют классификации, в которых выделяют виды инсульта с учетом других признаков .
1. По степени тяжести: малый, в том числе микроинсульт (транзиторная ишемическая атака) — проходящее нарушение мозгового кровообращения с полным исчезновением неврологической симптоматики в течение от 1 суток до 3 недель; средней тяжести; тяжелый, обширный инсульт мозга — поражение большого участка с ярко выраженной неврологической симптоматикой и тяжелым состоянием, иногда с впадением в глубокую кому.
2. По расположению — левого или правого полушария. Каждая сторона отвечает за разные функции, поэтому и симптомы будут разными. Например, если поражается левая половина, страдают движения правой стороны тела, нарушается речь, память. Человек теряет способность к чтению и письму. При поражении правого полушария нарушено движение левой стороны тела, восприятие себя, своего тела, окружающего пространства, развиваются психические расстройства.
3. По количеству — первичный инсульт (первый) и повторные инсульты (второй, третий, четвертый). Повторные инсульты протекают тяжелее, т.к. очаг поражения с каждым разом увеличивается.
4. По возрасту — у детей, начиная с внутриутробного периода, молодых, пожилых. Выраженность клинических проявлений и прогноз зависят от возраста пациента, причины сопутствующей патологии, своевременности диагностики. Наиболее сложный прогноз при запоздалом обнаружении инсульта, большом размере очага, ослабленном организме вследствии сопутствующих заболеваний, вредных привычках, авитаминозе.
5. По локализации: в вертебро-базилярном бассейне с поражением затылочной доли головного мозга, мозжечка и ствола — развиваются зрительные нарушения, меняется походка; лобных долей — страдает речь, глотание; височных долей — ухудшается память, письмо, речь; теменной доли — страдает речь и понимание речи.
Предложена классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST: Атеросклероз крупных артерий: инфаркт в бассейне внечерепных и внутричерепных артерий со стенозов выше 50% при отсутствии каких-либо других возможных причин инсульта (атеротромботический тип по классификации НИИ неврологии РАМН). Кардиальная эмболия: инфаркт при наличии как минимум одного сердечного заболевания, непосредственно связанного с инсультом, например предсердной фибрилляции (кардиоэмболический тип по классификации НИИ неврологии РАМН). Окклюзия мелких кровеносных сосудов: зона инфаркта диаметром меньше 1,5 см в бассейне мелкого пенетрирующего кровеносного сосуда. (лакунарный тип по классификации НИИ неврологии РАМН). Инсульт другой этиологии: инсульт, вызванный васкулитом, ангиопатией, гиперкоагуляцией. Инсульт неопределѐнной этиологии: инфаркт у которого могут быть две или более вероятной этиологии, а также этиология не установлена при полном обследовании или обусловленная недостаточным обследованием. По локализации инфаркта мозга. В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну: внутренняя сонная артерия; позвоночные артерии и их ветви, основная артерия и ветви; средняя мозговая артерия; передняя мозговая артерия; задняя мозговая артерия.
По тяжести состояния больных по шкале NIHSS. лѐгкой степени тяжести – до 4 баллов; средней степени тяжести – с 5 до 21 баллов; тяжѐлый инсульт – более 22 баллов .
Денисов Д.И. с соавт. (2013) предложил следующию классификацию инсультов: Классификации ОНМК: I. Международная классификация ОНМК по МКБ-10: G45 - Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы; I60 - Субарахноидальное кровоизлияние; I61 - Внутримозговое кровоизлияние; I62 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние; I63 - Инфаркт мозга; I64 - Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт .
II. Классификация ОНМК (Одинак М.М. с соавт., 1998): А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов: 1. ТИА. 2. Гипертензивные кризы. Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель: 1. Острая гипертензивная энцефалопатия. 2. Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом). В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель: 1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние): 1.1. паренхиматозное кровоизлияние; 1.2. внутрижелудочковое кровоизлияние; 1.3. субарахноидальное кровоизлияние; 1.4. субдуральное кровоизлияние; 1.5. экстрадуральное кровоизлияние; 1.6. смешанные формы кровоизлияний. 2. Ишемический инсульт: 2.1. Эмболический 2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое размягчение).
III. Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболический; 3) лакунарный; 4) связанный с другими, более редкими причинами (васкулиты, гиперкоагуляционные синдромы, коагулопатии, диссекция артерий и др.); 5) неизвестного происхождения.
IV. Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (Верещагин Н.В. с соавт., 2000): 1) атеротромботический (34 % случаев), включая артерио-артериальные эмболии (13 %) и тромбозы мозговых сосудов (21 %); 2) кардиоэмболический (22 %); 3) гемодинамический (15 %); 4) лакунарный (22 %); 5) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (7 %).
Патоморфологи придерживаются следующей классификации инсультов: Этиология: чаще как осложение АГ и ИБС. Патогенез: спазм, тромбоз, тромбоэболия церебральных и прецеребральных артерий; ангионевротические нарушения из-за психоэмоционального перенапряжения ® острое НМК. Классификация: 1. геморрагический инсульт 2. ишемический инсульт 3. транзиторная ишемия мозга (занимает особое место в классификации НМК).
1)Транзиторная ишемия головного мозга характеризуется обратимыми изменениями: а) сосудистые расстройства: спазм артериол; плазматическое пропитывание их стенок; периваскулярный отек; единичные мелкие геморрагии. б) очаговые изменения мозговой ткани: отек, дистрофия групп клеток. 2) Морфология ишемического инсульта: а) ишемический инфаркт (чаще всего при тромбозе артерий головного мозга): очаг серого размягчения; б)геморрагический инфаркт (первично развивается ишемия, вторично- кровоизлияние в ишемизированную ткань): очаг красного размягчения; ржавые кисты; в) смешанный: очаги инфарктов, гематомы, ржавые кисты. 3) Морфология геморрагического инсульта: а) гематома: альтерация стенок артериол, микроаневризмы и их разрывы; разрушение ткани головного мозга и образование полости, заполненной кровью - красное размягчение мозга; кровоизлияние чаще в подкорковые ядра и мозжечок, иногда с прорывов в желудочки мозга (всегда смертельно); рассасывание гематомы и образование кисты со ржавыми стенками; б) геморрагическое пропитывание: мелкие кровоизлияния обычно в зрительные бугры и варолиев мост; группы некротизированных нейронов. 4) Осложнения и причины смерти: 1. парезы, параличи, нарушения дыхания и кровообращения из-за повреждения вещества головного мозга; 2. смерть из-за обширных кровоизлияний (особенно в желудочки).
В настоящее время широкое распространение получила классификация внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) в мозг с выделением 4 стадий, которую впервые предложили специалисты нейровизуализационных методов исследования. Так, L. A. Papile и соавт. на основании результатов компьютерной томографии выделили 4 степени кровоизлияний в мозг: 1 — субэпендимальное кровоизлияние (СЭК); 2 — ВЖК в результате прорыва СЭК без расширения желудочков; 3 — ВЖК с расширением желудочков; 4 — ВЖК с паренхиматозным кровоизлиянием. L. De Crespigny и соавт. на основании данных ультразвукового исследования головного мозга новорожденных через большой родничок выделили подобные 4 стадии ВЖК: 1 — СЭК менее 1 см; 2 — кровоизлияние захватывает менее 1/2 бокового желудочка; 3 — кровь заполняет более 1/2 бокового желудочка; 4 — ВЖК с поражением паренхимы мозга [12,30].
Власюк В.В. (2013) предлагает классификация внутрижелудочковых кровоизлияний в мозг с выделением их источников, фаз и стадий. Наиболее частым источником внутрижелудочковых кровоизлияний является субэпендимальное кровоизлияние (82,2%). Выделено 2 фазы кровоизлияний: фаза кровотечения и фаза резорбции. Стадии внутрижелудочковых кровоизлияний, отражающие перемещение крови после начала кровоизлияния: 1 — заполнение кровью до 1/2 объема боковых желудочков без их расширения; 2 — заполнение кровью боковых желудочков более 1/2 объема с их расширением; 3 — заполнение кровью IVжелудочка, большой цистерны мозга и ее перемещение в субарахноидальное пространство мозжечка, варолиева моста, продолговатого и спинного мозга .
Патологоанатомы выделяют в основном следующие виды: 1) геморрагический инсульт, представленный гематомой или геморрагическим пропитыванием вещества мозга; к нему причисляют и субарахноидальное кровоизлияние; 2) ишемический инсульт, морфологическим выражением которого является инфаркт (ишемический, геморрагический, смешанный) (Смирнов А.В. с соавт., 2013) .
Следовательно, в настоящее время существует разнообразные классификации острого нарушения мозгового кровообращения, которые в основном разработаны клиницистами. Существующие патоморфологические классификации не в полной мере отражают варианты изменений. Разнообразие морфологических изменений головного мозга при инсультах, диктует необходимость принятия единой патоморфологической классификации, воплощающую в себя все необходимые диагностические признаки.