Отправитель:
к. м. н. Лысов В.
участник общественно-инициативной группы
Уважаемый Михаил Альбертович, уважаемый Николай Григорьевич, уважаемый Юрий Петрович.
Прошу вас ответить на следующий вопрос, прежде всего, с вашей позиции людей, обладающих соответствующим управленческим потенциалом, должными знаниями и авторитетом, а также с вашей позиции специалистов с внушительным опытом в области психиатрии, психологии и неврологии:
Имеется ли в современных психиатрии и психологии в Российской Федерации понятие нормы сексуального влечения, которое соответствовало бы отечественному теоретико-эмпирическому и культурологическому опыту?
Я считаю, что в настоящее время в специализированном подходе к расстройствам полового влечения в России наблюдается противоречивость и избирательность, вследствие влияния т.н. «мейнстримной» науки. В частности, не ясно, согласно каким критериям в специализированной профессиональной среде России (я имею в виду дипломированных психиатров, психологов и психотерапевтов) гомосексуальное половое предпочтение не считается расстройством, а такие формы как сексуальное влечение к неживым объектам, к детям или животным считаются расстройствами полового влечения.
Ниже я изложу вопрос в развернутом виде, с предпосылкой и комментариями.
Предпосылка к вопросу
Указанное выше заявление — об имеющем место быть, на мой взгляд, избирательном и нелогичном подходе к определению расстройств полового влечения — основано на анализе класса V (F) Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра Всемирной организации здравоохранения (далее МКБ-10).
Российская медицина перешла на МКБ-10 с 01.01.1999 года согласно Приказу Министерства Здравоохранения № 170 от 27.05.1997 года.
Следует отметить, что в Российской Федерации, практически одновременно с внедрением МКБ-10, приказом Министерства Здравоохранения № 311 от 06.08.1999 было утверждено клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», составленное под редакцией проф. В. Н. Краснова и проф. И. Я. Гуровича. В этом руководстве приводилось ясное и неизбирательное определение сексуальной нормы и сексуального расстройства:
«Критериями сексуальной нормы являются: парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц. Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских».
Однако, приказом Министерства Здравоохранения № 1042 от 13.12.2012 вышеописанное клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» было отменено2, то есть были отменены критерии сексуальной нормы и сексуального расстройства.Соответственно, с 13.12.2012 в российской психиатрии в отношении расстройств полового предпочтения действует исключительно подход авторов МКБ-10.
Противоречия в подходе МКБ-10
В МКБ-10, указано, что:
«сама по себе ориентация по полу не рассматривается в качестве расстройства»3.
В МКБ-10 не указано определения термина «[сексуальная] ориентация». Однако, из текста МКБ-10 можно заключить, что «[сексуальная] ориентация» обозначает явление, идентичное «[сексуальному] предпочтению». Например, в пункте «F66.1x Эгодистоническая ориентация по полу» упоминается:
«… сексуальное предпочтение …»4.
А также в пункте «F65 Расстройства сексуального предпочтения» упоминается, что:
«… проблемы, связанные с ориентацией по полу [перенесены в F66.-] …»5.
Использование термина «ориентация» в сексологии и сексопатологии является феноменом, массово проникшим в отечественную психиатрическую и психологическую науку сравнительно недавно, в 1990-х годах. Во втором издании словаря под редакцией профессоров А. В. Петровского и М.Г. Ярошевского «ориентация» определяется как:
«направленность сексуально-эротических чувств и влечений»6.
Итак, согласно логике авторов МКБ-10, и «ориентация» и «влечение» обозначают предпочтение, направленность сексуально-эротических чувств, при этом «ориентация» означает вариацию сексуального предпочтения по признаку пола.
Следовательно, определение из МКБ-10
«сама по себе ориентация по полу не рассматривается в качестве расстройства»
идентично следующему:
«само по себе сексуальное предпочтение по полу не рассматривается в качестве расстройства».
Далее, в рубрике, «F65 Расстройства сексуального предпочтения» педофилия определяется как:
«Сексуальное предпочтение детей»7.
Более того, в той же рубрике, в пункте F65.8 указано:
«Могут встречаться множество других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых встречается относительно редко. Они включают такие виды, как непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (то есть фроттаж) сексуальные действия с животными; сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения; отдавание предпочтения партнерам с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью… В данную рубрику также включена некрофилия».
Итак, согласно логике авторов МКБ-10, сексуальное влечение [предпочтение], направленное на живой объект одного с субъектом влечения пола («гомосексуальная ориентация»), «само по себе не рассматривается в качестве расстройства», в то время как сексуальное влечение, направленное на неполовозрелый объект противоположного с субъектом влечения пола (гетеросексуальная педофилия), само по себе рассматривается каксексуальное расстройство. Так же сексуальное влечение, направленное на неживой объект противоположного с субъектом влечения пола («гетеросексуальная некрофилия») является само по себе сексуальным расстройством. Более того, сексуальное влечение, направленное на живой объект противоположного с субъектом влечения пола, который обладает анатомическими дефектами, является само по себе сексуальным расстройством. И, наконец, сексуальное влечение, направленное на объект другого биологического вида и противоположного с субъектом влечения пола («гетеросексуальная зоофилия») является само по себе сексуальным расстройством.
Именно так исходит из «логики» критериев, представленных в Классе V (F) МКБ-10.
Сексуальное влечение к объекту противоположного пола соответствует критериям сексуальной нормы, приведенным в клиническом руководстве Краснова и Гуровича (см. выше), которое было отозвано приказом Министерства Здравоохранения в 2012 году.
Девиантные формы сексуального влечения — к объекту другого биологического вида, своего пола, к неживым объектам и др. — этим критериям не соответствует. Однако МКБ-10 почему-то выделяет гомосексуальное влечение от девиантных форм влечения (влечение, являющееся расстройством per se, см. F65.0, F65.4, F65.8), указывая, что оно per se расстройством не является.
На основании чего допущено подобное выделение? Подобная произвольная классификация предусматривает, что в рамках сравнения с гетеросексуальным влечением, между гомосексуальным девиантным (согласно вышеуказанному руководству Краснова и Гуровича) влечением и другими девиантными (согласно вышеуказанному руководству Краснова и Гуровича) формами влечения есть разница, в результате которой гомосексуальное влечение является «разновидностью нормы, равной гетеросексуальности».
В чем эта разница заключается?
Гетеросексуальное влечение является компонентом здоровья человека, поскольку поведенческая реализация данного влечения способствует репродукции — репродукция является важнейшим показателем здоровья как на онтогенетическом, так и на филогенетическом уровне.
Стоит отметить, что нарушения репродукции признаются отклонением от нормы самой Всемирной Организацией Здравоохранения (далее ВОЗ):
«Бесплодие — это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение одного года»9.
А также бесплодие характеризуется как:
«болезнь репродуктивной системы, которая выражается в отсутствии клинической беременности после 12 или более месяцев регулярной половой жизни без предохранения от беременности»10.
Большая медицинская энциклопедия (третье издание под редакцией академика Бориса Васильевича Петровского) дает определение “половой жизни” как:
«совокупности соматических, психических и социальных процессов и отношений, в основе которых лежит и посредством которых удовлетворяется половое влечение».
Вполне логично, что специалисты ВОЗ не приводят дополнительных характеристик пары и половой жизни из вышеприведенных определений: само собой разумеется, что, по умолчанию, имеется в виду пара из разнополых индивидов и сексуальный акт между разнополыми индивидами, поскольку это соответствует фундаментальным принципам биологии и физиологии.
Следовательно, один из фундаментальных критериев, четко отделяющих гетеросексуальное влечение от негетеросексуальных форм влечения, и в то же время объединяющий гомосексуальное влечение с влечением к неживым объектам, к объектам другого биологического вида, к неполовозрелым объектам (и др.) — это возможность репродукции в результате реализации влечения в форме коитуса. Реализация негетеросексуального влечения в форме негетеросексуального коитуса (например, между субъектами одного пола или разных видов) исключает беременность.
На онтогенетическом уровне, у конкретного индивида с гомосексуальным влечением репродуктивный потенциал может быть сохранен. Однако, в данном случае репродуктивный потенциал не связан с реализацией негетеросексуального влечения. И это вновь уравнивает гомосексуальное влечение с другими формами негетеросексуального влечения: другими словами, репродуктивный потенциал индивида с влечением к другому биологическому виду, к неживым объектам, к неполовозрелым объектам (и др.) также может быть сохранен. Данный факт не является аргументом в пользу нормативности «сексуальной тяги» к детям или «ориентированности на некоторые неживые объекты как стимуляторы полового возбуждения». Следовательно, не может быть аргументом и в пользу нормативности сексуального влечения к объектам своего пола.
Более того, как уже указывалось выше, половой акт, согласно определению Большой медицинской энциклопедии, основан на физиологической комплементарности половых органов мужчины и женщины:
«Половое сношение (coitus; син.: половой акт, половое сближение, совокупление, соитие) — физиологический процесс, начинающийся с момента введения во влагалище полового члена и заканчивающийся эякуляцией и оргазмом»12.
Таким образом половое сношение [посредством которого удовлетворяется половое влечение, см. выше] возможно только между двумя половозрелыми индивидами противоположного пола.
Профессор Андрей Анатольевич Ткаченко в своей работе также приводит определение сексуальной нормы, основанной на репродуктивной возможности и физиологической совместимости половых органов мужчины и женщины:
«Позднее (Godlewski, 1977) было введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировались биологические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие виды сексуального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают возможность осуществления генитально-генитальных сношений, которые могли бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуются стойкой тенденцией к избеганию половых сношений»13.
Кроме того, т.н. замещающие формы половой активности даже чреваты рисками для здоровья: например, практика анального эротизма, в силу анатомической неприспособленности конечного отдела желудочно-кишечного тракта к рецептивной роли, связана с рядом нарушений травматического и инфекционного характера. В подтверждение тому существует значительная база эмпирических наблюдений: Markland и др. (2016)14, Yarns и др. (2016)15, Rice и др. (2016)16, Boehmer и др. (2015)17, Spornraft-Ragaller (2014)18… Однако, подробное перечисление рисков для здоровья, связанных с суррогатными формами половой активности не является целью данного письма.
Консенсуса среди специалистов не наблюдается
Консенсус в отношении нормативности гомосексуального влечения среди специалистов психиатрии и психологии не достигнут. Аффирмативный консенсус наблюдается на уровне некоторых профессиональных сообществ, самыми известными и наиболее цитируемыми среди которых являются Американская психиатрическая ассоциация (далее АПА) и Американская психологическая ассоциация. Однако эти и даже другие не представляют собой все американские объединения специалистов. Негативный консенсус наблюдается, например, среди специалистов Альянса за терапевтический выбор19, Американского колледжа педиатров20, Американской ассоциации христианских психологов21 и Католической медицинской ассоциации22. Более того, профессиональные организации психиатров и психологов имеются не только в Соединенных Штатах Америки, однако в России до сих пор официально это не учитывается. Насколько нам представляется, Российское общество психиатров и Российское психологическое общество являются независимыми структурами, а не филиалами соответствующих американских обществ. Очевидно, что отечественная медицинская школа (в частности психиатрия и психология) обладает достаточным научно-клиническим опытом, для того чтобы не принимать доводы на основании argumentum ad verecundiam. Тем более что, как указано в предисловии к классификации психических расстройств в МКБ-10, описания в этом документе условны и лишены теоретичности:
«Настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла и не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и комментарии, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорилиськак о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств»23.
Научно-медицинская классификация должна быть основана на строго логических заключениях, и любая договоренность между специалистами может быть только результатом интерпретации объективных клинических и эмпирических данных, а не продиктована какими-либо идеологическими соображениями, даже самыми гуманными. Классификация психических расстройств в МКБ-10 отражает пренебрежение объективными фактическими данными в угоду идеологическим интересам, от чего может пострадать здоровье и благосостояние пациентов по причине неоказания необходимой им медицинской помощи.
Уверен, что вам известен прецедент с адаптированной версией Международной классификации болезней 9-го пересмотра, имевший место быть в 1983 году, когда раздел V «Психические расстройства» был адаптирован для использования в СССР экспертной группой отечественных специалистов высочайшего уровня. В данном адаптированном разделе было четко указано, что является нормой сексуального влечения, и что является отклонением от нормы. Что мешает современному профессиональному сообществу психиатров и психологов не принимать спорные взгляды некоторых американских специалистов по вопросу подхода к расстройствам полового влечения?
Эмпирическая аргументация и логическая составляющая подхода по включению гомосексуального влечения в разновидность сексуальной нормы были подвергнуты критике в многочисленных научных публикациях, см. например Whitehead (2018)24, Mayer и McHugh (2016)25, Kinney (2015)26, Rosik и др. (2012)27, Cameron и Cameron (2012)28, Schumm (2012)29, Phelan и др. (2009)30 и др.
Помимо культурологических существуют и психопатологические модели гомосексуального влечения: Nicolosi (2004)31, Васильченко и Валлиулин (2002)32, Либих (2001)33, Ткаченко (1997)34, van der Aardweg (1985)35 … Опять же, подробное перечисление этиопатогенетических и терапевтических подходов к однополому влечению не является целью данного письма.
Опасность следования социально-политическому «мейнстриму»
Считаю важным подчеркнуть то, что некоторые исследователи указывают на диктат социально-политических идей над принципами научной логики в вопросе определения сексуальной нормы: Martin (2016)36, Jussim и др. (2015)37, Duarte и др. (2015)38, Schumm (2010)39 и др.
Нормативизация однополого влечения (наряду с рядом других отклонений, перечисление которых не относится к цели данного письма) согласно таким мнениям относится к т.н. «мейнстримной» науки, т. е. следующей в фарватере определенных политических взглядов и т.н. «политической корректности».
В авангарде «мейнстримных» взглядов в сексологии термин «сексуальная ориентация», подразумевающий совокупность «НОРМАЛЬНЫХ ВАРИАЦИЙ» влечения стал использоваться в отношении все большего числа девиаций.
Это включает сексуальное влечение к животным (Beetz (2004)40, Aggrawal (2011)41, Miletski, 2017)42 — т.н. «зоосексуальная ориентация». Т.н. «педосексуальной ориентацией» обозначается сексуальное влечение к детям (Harvard Medical School (2010)43, Seto (2012)44, Berlin, 2014)45. Этот термин [«ориентация»] используется также для обозначения влечения к неодушевленным объектам (Marsh, 2010)46 или отсутствия сексуального влечения как такового (т.н. «асексуальная ориентация». см. Bogaert (2015)47, Helm (2016)48).
И действительно, как уже указывалось выше, критерии, согласно которым однополое влечение определяется как разновидность нормы сексуального поведения, с аналогичным успехом применимы к вообще любым проявлениям сексуального влечения. В Международной Классификации Болезней 11-го пересмотра (далее МКБ-11), сексуальное влечение к детям, к животным, к неживым объектам и т.д. — является нормой per se, они [эти формы сексуального влечения] считаются расстройством только если причиняют субъекту «значительный стресс»49.
То есть подход ко всем формам девиантного сексуального влечения по сути повторяет путь, «пройденный» гомосексуализмом, когда в результате событий 1968–1973 годов, однополое влечение вначале исключили из перечня отклонений голосованием, по поводу научной обоснованности которого остаются большие вопросы (см. например, Sorba (2007)50, Satinover (1994)51, Bayer (1981)52). Было решено, что только такое однополое влечение, которое сочетается с внутренним стрессом и неприятием, является отклонением (т.н. «эго-дистонический гомосексуализм»), и было даже оговорено, что:
«… более не указывая его в списке психиатрических нарушений, мы не говорим, что это «нормально» и равноценно гетеросексуальности» (1974 год)53.
А впоследствии те же организации изменили мнение на:
«Как гетеро-, так и гомосексуальное поведение — это нормальное проявление человеческой сексуальности (…) Лесбийские, гомосексуальные и бисексуальные отношения — это нормальные формы человеческих связей» (2008 год)54.
Согласно МКБ-11, такие формы девиаций как педофилия или зоофилия находятся на этапе «нормативизации», более или менее соответствующем этапу 1973 года для гомосексуализма, т.е. они пока не считаются «нормальным проявлением человеческой сексуальности», но уже не считаются девиациями как таковые, а только при сочетании с внутренним стрессом и неприятием.
Риск юридической коллизии
Также в сложившихся условиях отсутствия собственной ясной позиции по отношению к гомосексуальному влечению как отклонению от сексуальной нормы, возникает юридическая коллизия при оказании психотерапевтической помощи несовершеннолетним, которые могут обратиться за специализированной помощью при столкновении с гомосексуальными позывами в процессе полового созревания, например, вследствие сексуального насилия. Одним из распространенных, в том числе и для оказания помощи детям, подходов в западных странах, который помимо прочего насаждается юридическим путем, является т.н. поддерживающая или «гей-утверждающая» терапия. В рамках такого подхода, предлагается сообщить несовершеннолетнему пациенту что якобы «в науке достигнут консенсус», что его состояние — это якобы «нормальная и позитивная разновидность сексуальных ориентаций человека», не требующая никакого изменения.
Прежде всего, как указывалось выше, в действительности в науке не наблюдается никакого консенсуса по поводу девиаций сексуального влечения, наблюдается лишь диктат т.н. «политической корректности» в некоторых обществах.
Юридическая коллизия касается каждого психотерапевта в России при работе с подростками, поскольку отечественное законодательство устанавливает, что:
«Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних, выразившаяся в распространении информации,направленной на формирование у несовершеннолетних нетрадиционных сексуальных установок, привлекательности нетрадиционных сексуальных отношений, искаженного представления о социальной равноценности традиционных и нетрадиционных сексуальных отношений, либо навязывание информации о нетрадиционных сексуальных отношениях, вызывающей интерес к таким отношениям»55.
Заключение
Итак, суть моего вопроса вкратце можно свести к следующему: если (согласно утвержденной в России МКБ-10) гомосексуальное влечение per seявляется нормой, то какие аргументы могут быть использованы для того, чтобы все девиантные влечения (например педофилия или зоофилия) per se оставались девиациями?
В случае, когда не имеется четких критериев, как, например, в клиническом руководстве под редакцией проф. В. Н. Краснова и проф. И. Я. Гуровича или в работе проф. А. А. Ткаченко (см. выше), понимание нормы сексуального влечения становится расплывчатым, релятивистским. Все доводы, приводимые сторонниками нормативизации гомосексуального влечения, действуют в отношении всех сексуальных девиаций. В «мейнстримной» науке это стало фактом — примером тому служит подход к «парафилиям» в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания и в Международной Классификации Болезней 11-го пересмотра.
Означает ли это, что подобная ситуация вскоре установится и в отечественной психиатрии и психологии — множество разнообразных девиаций, так же как и гомосексуальное влечение станут нормой?
Я придерживаюсь однозначной трактовки: существует норма сексуального влечения (взаимное влечение половозрелых мужчины и женщины) и девиантные формы (к детям, к своему полу, к животным и др.).
Рассчитываю на то, что Вы не проигнорируйте данное письмо.
С уважением
к. м. н. В. Лысов
Ответ из Минздрава можно прочесть в источнике https://pro-lgbt.ru/906
обсудимМКБ11