Жизнь подражает искусству или искусство жизни – предмет страстной полемики среди культурологов. Ждут своего любителя рубенсовские грации, радуют глаз пышнотелые кустодиевские купчихи и купальщицы, забавляют публику ботеровские толстячки. Пышные формы издавна символизируют здоровье, плодородие и богатство. Но ожирение – это не пышные формы, не дань моде, не дело вкуса и не состояние души.
Ожирение – это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий метаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.
История болезни
Пренебрежение клинико-анатомическим разбором культивирует дегенеративную медицину.
Так, пациентка 72 лет была госпитализирована в многопрофильный стационар с направительным диагнозом «гипертонический криз». Больная жаловалась на выраженную слабость и одышку при малейшей физической нагрузке, головную боль. В анамнезе – длительный стаж гипертонической болезни и неконтролируемого сахарного диабета (СД), мочекаменная болезнь с рецидивирующей инфекцией МВП. Известно, что за десять дней до настоящей госпитализации пациентка была выписана из другого стационара, куда попала в связи с декомпенсацией СД.
При объективном осмотре: состояние пациентки тяжелое. Обращают на себя внимание выраженный избыток массы тела (ИМТ 40,3), бледность кожных покровов, массивные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, трофические изменения кожи голеней, трофическая язва конечности. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с двух сторон. Тахипноэ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации. ЧСС 95 уд. в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Печень +2 см от края реберной дуги. Мочи не было 3 суток. Рентгенография ОГК: картина застойных явлений в малом круге кровообращения.
Лабораторно: азотемия (мочевина 26,6 ммоль/л, креатинин 423 мкмоль/л), резкое снижение СКФ (8,49 мл/мин), ЛДГ 708 Ед/л, КФК 310 Ед/л. В общем анализе крови – лейкоцитоз, коагулограмма – повышение Д-димер до 4000 нг/мл. По ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 127 в мин, признаки гипертрофии ЛЖ. По УЗИ отмечаются признаки гастростаза, хронического панкреатита, диффузных изменений увеличенной печени. Диагностирована киста правой почки и уплотнение паренхимы обоих почек. При транспортировке из приемного отделения состояние больной резко ухудшилось: усилилась одышка, сатурация понизилась до 82%, АД 65/40 мм рт.ст. Пациентка была переведена в ОРИТ с подозрением на ТЭЛА, инфаркт миокарда 2 типа. Анализ на тропонин – 70,0 нг/мл. Консультация нефролога: нефропатия смешанного генеза, почечная недостаточность на фоне септического состояния (трофические язвы голеней, восходящая уроинфекция). Несмотря на проводимую интенсивную терапию, больная скончалась на фоне прогрессирующих явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
Патологоанатомический диагноз
Основной: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца (IV ст. 3 ст., стеноз до 65%). Фон: Сахарный диабет 2 типа: атрофия, склероз и выраженный липоматоз поджелудочной железы; диабетическая стопа: декубитальная язва пяточной области левой стопы. Артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда (масса сердца 525 г, толщина стенки ЛЖ 3 см), артериолосклеротический и атеросклеротический нефросклероз. Ожирение II ст. (толщина подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке 8 см). Осложнения: Хроническое общее венозное полнокровие: «мускатная печень», бурая индурация легких. Анасарка. Хроническая почечная недостаточность. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Рецидивирующая тромбоэмболия сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии. Множественные геморрагические инфаркты легких. Острый субэпикардиально-интрамуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка сердца (давностью до 12 часов). Острое общее венозное полнокровие. Альвеолярный и интерстициальный отек легких. Отёк головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хронический необструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Хроническая ишемия головного мозга: атрофия коры больших полушарий головного мозга, множественные мелкие гладкостенные кисты в белом веществе больших полушарий головного мозга. Киста левой почки. Атеросклероз аорты.
Причиной смерти пациентки явился острый инфаркт миокарда 2 типа на фоне мелкоочагового кардиосклероза.
Вместо заключения
В России существуют две глобальные фоновые проблемы: ожирение и алкоголизация. Фоновые заболевания у данной пациентки (ожирение, сахарный диабет), во многом определили ее судьбу. Несмотря на достаточно простые критерии постановки диагноза «метаболический синдром», в амбулаторной практике он практически не встречается. Критерии диагноза «метаболический синдром» – более трёх любых признаков из пяти: центральное ожирение, дислипидемия и триглицеридемия, артериальная гипертония, инсулинорезистентность или СД 2 типа, тромбофилия».
1,4 миллиарда человек на планете имеют избыточный вес и ожирение. С повышением индекса массы тела (ИМТ) возрастает риск развития инсулинорезистентности, СД 2 типа, артериальной гипертонии, заболеваний желчного пузыря, ночного апноэ, повышаются кардиоваскулярные риски.
Лишний вес осложняет течение любого внутреннего заболевания. И наоборот, избавляясь от избыточной массы тела (уменьшение ИМТ всего на 1 единицу), пациент снижает тяжесть течения основного заболевания (инсульта, инфаркта, сахарного диабета, артериальной гипертонии др.), - добавил он, заметив, что в лечении ожирения необходимо понимание причины (генетическая предрасположенность, нарушение энергетического баланса, внешние и социальные факторы), проблемы (кто должен лечить ожирение), возможностей терапевтических опций, барьеров в работе врача и возможных путей их преодоления.