Почему я пишу этот пост?
Несмотря на то, что эмболизация маточных артерий (ЭМА) давно не является экспериментальной методикой для лечения миомы, включена в Российские клинические рекомендации «Миома матки» и в «Стандарт оказания медицинской помощи больным лейомиомой матки», гинекологи по - прежнему не торопятся рекомендовать его пациенткам.
А ведь миома диагностируется у 70% женщин репродуктивного возраста! У большинства – в возрасте 30 - 35 лет. И только в 25% она является случайной находкой и никак не беспокоит свою обладательницу. Не удивительно, что пациентки с этой патологией являются самой многочисленной группой наблюдения поликлинического гинеколога.
Меня, акушера – гинеколога с 10 - летним стажем практической работы, направившим не одну пациентку на миомэктомию, методика ЭМА покорила ещё 7 лет назад, когда она только начала широко внедряться в России. Метод оказался настолько изящным, высокотехнологичным и эффективным, что я прошла профессиональную переподготовку по рентгенэндоваскулярной хирургии, и погрузилась в тему эмболизации ещё глубже.
Эта статья – личное мнение акушера – гинеколога и рентгенэндоваскулярного хирурга в одном лице о сравнении методов эмболизации маточных артерий и миомэктомии. Я надеюсь, что она поможет женщинам с миомой, планирующим оперативное лечение, получить второе мнение, и уже предметно посоветоваться с врачом об оптимальном лечении её конкретного случая.
Виды хирургического лечения миомы
Практически все методы хирургического лечения позволяют избавить женщину от одного или нескольких конкретных миоматозных узлов. Но часть из них позволяет сохранить матку, а один – гистерэктомия – нет.
Гистерэктомия – это 100% способ избавиться от миомы навсегда, однако 60 - 65% прооперированным он приносит новые проблемы – постгистерэктомический синдром.
К органосохраняющим хирургическим методам лечения миомы матки относятся:
- Миомэктомия – хирургическое удаление только узлов миомы различными путями:
- Лапаротомным (через разрез передней брюшной стенки).
- Лапароскопическим (через небольшие разрезы передней брюшной стенки размером не более 1,5 см, при помощи лапароскопа и манипуляторов.
- Гистероскопическим (удаление узлов, находящихся в полости матки при помощи гистероскопа, введённого через влагалище и шейку матки, без дополнительных разрезов).
- Трансвагинальным (через разрез на передней или задней стенке влагалища).
- Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – метод остановки кровоснабжения миоматозных узлов микроэмболами, введёнными специальными инструментами через тонкий прокол лучевой или бедренной артерии. Отсутствие кровоснабжения узла приводит к уменьшению его размеров либо полному исчезновению без образования рубца.
Преимущества и недостатки миомэктомии
Небольшие миоматозные узлы, не причиняющие неудобств пациентке, и не являющиеся подозрительными в плане онкологии, оперировать не нужно.
К миомэктомии прибегают в тех случаях, когда:
· Миома вызывает анемию, хроническую тазовую боль или нарушает функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки);
· Размер узла достиг размеров 12- недельной беременности;
· Обнаружен быстрый рост опухоли (на 3 недели в течение года);
· Опухоль начала расти в менопаузе;
· Узел растёт и выбухает в полость матки либо брюшную полость (субсерозно или субмукозно);
· Узел расположен межсвязочно или в шейке матки;
· Вследствие миомы нарушена репродуктивная функция;
· Диагностировано бесплодие при отсутствии других причин.
Преимущества миомэктомии:
1. Органосохраняющая операция. Это позволяет женщине иметь детей в будущем, если она захочет.
2. Небольшой объём кровопотери по сравнению с гистерэктомией. Реабилитация после операции будет протекать быстрее и легче.
Недостатки метода в целом:
1. Операция проводится под наркозом. Наркоз – это не безопасная для организма процедура. Кроме того, пациенткам с сопутствующей патологией он может быть противопоказан.
2. Риск кровотечения во время операции и массивной кровопотери.
3. Крупные узлы возможно удалить только методом лапаротомии (чревосечения).
4. Спаечный процесс в послеоперационном периоде. Частота этого осложнения в разных клиниках варьирует, однако доказано, что он является причиной трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста в 15–20 % случаев.
5. Рубец на матке в зоне удаления узла или узлов.
6. Продолжение роста мелких миоматозных узлов и рецидив опухоли, возникающий с частотой от 9 до 55% случаев (в зависимости от сроков наблюдения).
7. В процессе операции может возникнуть необходимость удалить не узел, а матку целиком. Поскольку пациентка в наркозе, и уже подписала информированное согласие, она узнает об удалении матки только по окончании операции.
Кроме того, каждый из способов проведения миомэктомии имеет дополнительные ограничения и недостатки.
Преимущества и недостатки эмболизации маточных артерий
Эмболизация маточных артерий – это малотравматичный метод хирургического лечения миомы матки, который проводится рентгенэндоваскулярным хирургом. Гинекологи сами не проводят ЭМА, но определяют показания к этому методу лечения и ведут своих пациенток после ЭМА.
Показания к эмболизации маточных артерий:
· Симптомная миома матки.
ЭМА не проводится, если пациентка беременна, либо имеет аллергию на препараты йода (очень редкое явление), онкологическое заболевание или острый инфекционный процесс. Все эти обстоятельства (кроме аллергии на йод) являются противопоказаниями и для миомэктомии.
Преимущества ЭМА:
1. Отсутствие общего наркоза. В течение всей операции пациентка в сознании, и активно общается со своим хирургом.
2. Одновременное воздействие на все миоматозные узлы, независимо от их локализации. Это значит, что эмболизация затронет даже те небольшие узлы, которые пока не диагностированы на УЗИ, и предотвратит их дальнейший рост.
3. Отсутствие кровопотери.
4. Активный послеоперационный период. Пациенткам, которым проводится ЭМА посредством лучевого доступа (через руку), не требуется постельный режим. При бедренном – только 24 часа.
5. Полноценный возврат к труду через 10,7 дней после операции (при миомэктомии или гистерэктомия – через 32-37 дней).
6. Короткий период госпитализации (от 1 до 5 дней, по усмотрению клиники).
7. Минимальное число послеоперационных осложнений (в 10 раз ниже, чем при полостной миомэктомии).
8. Эмоциональные, физические и сексуальные ощущения лучше, чем после других методов лечения.
Недостатки метода:
1. ЭМА проводится не в каждом гинекологическом стационаре, а только имеющем ангиограф или С-дугу.
2. В течение 1-3 дней после эмболизации маточных артерий в послеоперационном периоде развивается постэмболизационный синдром. Он проявляется одним или несколькими основными симптомами:
· Тянущей болью внизу живота;
· Кратковременным вздутием живота;
· Повышением температуры до 37-37,5°С;
· Кровянистыми выделениями из половых путей.
Это нормальное течение послеоперационного периода, и легко корректируется лечащим врачом.
3. Не берется образец ткани для гистологического исследования.
4. Невозможность технического выполнения ЭМА - до 2% процедур (вследствие особенностей кровоснабжения матки, которые можно диагностировать только в рентгеноперационной).
5. Нет консенсуса между гинекологами и интервенционными радиологами о влиянии ЭМА на репродукцию. Гинекологи считают, что ЭМА не показана тем женщинам, которые планируют деторождение в ближайший год. Однако существует целый ряд научных работ, подтверждающих отсутствие негативного влияния ЭМА на перспективы последующего деторождения.
Выводы
Миомэктомия и эмболизация маточных артерий являются эффективными органосохраняющими методами лечения миомы матки. Оба они включены в Российские стандарты лечения и клинические рекомендации.
ЭМА высокоэффективна, имеет меньше противопоказаний, воздействует на все узлы независимо от размера и локализации, легче переносится, не требует наркоза и ни при каких обстоятельствах не приведёт к удалению матки в процессе операции. Метод позволяет сократить время пребывания в стационаре до 2-3 дней (сама операция занимает 15-30 минут), и через неделю полностью вернуться к привычной жизни и работе.
Миомэктомию проводят в любом гинекологическом стационаре. В зависимости от особенностей расположения и формы узлов, а также наличия необходимого оборудования выбирается один из 4 возможных методов проведения операции. При множественной миоме метод не применяется, так как каждый удалённый узел оставляет рубец на матке.
Метод лечения миомы выбирает врач. Однако пациентка вправе выбрать для лечения тот стационар, где проводятся все современные методы лечения миомы, а не только технически доступные в данном медицинском центре. Это позволит правильно выбрать оптимальное для данного конкретного случая лечение.
Литература
1. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н. // Акушерство. Гинекология. Репродукция, 2012, Том 6, №4, С. 25.
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология (спецвыпуск). / Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филиппов О.С. // Проблемы репродукции, 2015, том 21, №6, С.321.
3. Donnez J, Donnez O, Dolmans M. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? // Fertil Steril. -2014.-Vol.102.-№3.-P.640-8.
4. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas, (2012) 19, 152–171
5. Гинекология: Национальное руководство. Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухин. Национальное руководство по гинекологии. Москва, 2017.
6. Гайворонских Д.И., Коваль А.А., Скворцов В.Г. Постгистерэктомический синдром: клинические проявления и методы их коррекции. //Вестник Россйской военно- медицинской академии, №4(40)-2012, стр.120 -123
7. Подгорная А.С. и соавт. Консервативная миомэктомия у пациенток с репродуктивными планами. Практическое пособие для врачей. Гомель, ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2017, 52 с.
8. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки /. М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 400 c.
9. Сидорова И.С. и соавт. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / / Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – №4. – С. 22 – 28
10. Ткаченко Л.В. и соавт. Способ профилактики спаечной болезни после миомэктомии. Вестник ВолгГМУ, Выпуск 3 (71). 2019, стр. 70-73
11. Дамиров М.М. и соавт. Эмболизация маточных артерий в ургентной терапии лейомиомы матки: пособие для врачей. Москва. БИНОМ, 2014, 108 с.
12. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 2002. - 47 с
13. Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э., Бобров Б.Ю., Алиева А.А. Экспульсия субмукозной миомы после эмболизации маточных артерий // Акушерство и гинекология.- 2004.-№ 5.- С. 53-54.
14. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эмболизация маточной артерии в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т.59, №.2. - С.81-87.
15. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога / под ред. Ю.Э. Доброхотовой, С.А. Капранова. - М.: Литтерра, 2011. - 96 с.
16. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / С.А. Капранов, В.Г. Бреусенко, Ю.Э. Доброхотова [и др.] // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов: 3-х т. / под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. - М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013. - Т.1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов.- Гл.37.- С.542-597.