Существует коварная проблема, прочно и глубоко укоренившаяся в жизни россиян, – алкоголизм. Алкогольный геноцид – это трагедия колоссального масштаба. До 30% всех смертей в России, так или иначе, связаны с алкоголем. ВОЗ предупреждает об угрозе серьёзных проблем со здоровьем при употреблении свыше 8 литров чистого спирта в год на человека. В России на человека в среднем приходится 15 литров.
Сегодня, в результате массового и систематического потребления населением спиртных напитков, произошёл патоморфоз многих хорошо изученных заболеваний. Алкоголь влияет на все органы и ткани, изменяя морфологическую картину и клинические проявления болезней, приводит к мультиорганным повреждениям. И задача врачей – разобраться в медицинских аспектах этих повреждений.
В этой связи хочется привести цитату знаменитого американского писателя, социалиста и общественного деятеля Джека Лондона: «Алкоголизм — это порождение варварства — мёртвой хваткой держит человечество со времен седой и дикой старины и собирает с него чудовищную дань, пожирая молодость, подрывая силы, подавляя энергию, губя лучший цвет рода людского». С классиком не поспоришь.
История болезни
«Свежая» история пациента, который своей короткой жизнью продемонстрировал необратимые полиорганные последствия злоупотребления алкоголем. Так, 45-летний мужчина поступил в тяжелом состоянии в реанимационное отделение одного из столичных многопрофильных стационаров с направительным диагнозом: «Цирроз печени. Желудочно-кишечное кровотечение».
Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотребляет алкоголем. По профессии – водитель. Последнее время не работал. Ранее неоднократно госпитализировался в разные стационары по поводу декомпенсации цирроза печени. Последняя госпитализация была месяц назад. Тогда, в связи со скоплением большого количества свободной жидкости в брюшной полости пациенту был выполнен лапароцентез. Также были выявлены выраженные диффузные изменения и увеличение в размерах печени.
При ЭГДС диагностированы смешанный гастрит, дуоденит и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Варикозное расширение вен пищевода диагностировано не было. Рентгенологически отмечалось высокое стояние купола диафрагмы за счет увеличенной печени. При колоноскопии обнаружены полипы толстой кишки, диагностирован смешанный геморрой. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Пациент был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.
Со слов родственников, на протяжении 2 недель до настоящей госпитализации пациент стал отмечать ухудшение состояния в виде нарастания отёков, увеличения объёма живота, появления желтухи. За 10 часов до госпитализации появилась рвота с примесью крови. После того, как мужчина потерял сознание, родственниками была вызвана бригада «03».
В связи с сопорозным состоянием жалоб пациент не предъявлял. Кожа и склеры желтушные, выраженный акроцианоз. Живот увеличен за счёт асцита. Отмечаются агональное дыхание и нестабильная гемодинамика. ЧСС и АД не определяются. В общем анализе крови – макроцитарная анемия и тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипербилирубинемия за счет увеличения обеих фракций, резкое увеличение ферментов печени, незначительное повышение креатинина.
Исходя из тяжести состояния, нестабильной гемодинамикой были начаты реанимационные мероприятия, которые оказались безрезультатны, констатирован летальный исход. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: активный алкогольный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью. Фон: хроническая алкогольная интоксикация: энцефалопатия, кардиопатия, полинейропатия, хронический фиброзирующий панкреатит Осложнение: портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода, портальная гастропатия. Кровотечение из варикозных вен пищевода, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, отек головного мозга, отек легких. Острая постгеморрганическая анемия Сопутствующее: тубулярная аденома толстой кишки
Морфологическая справка
Макроскопические изменения внутренних органов типичны для больных хроническим алкоголизмом: печень характерного желтушного цвета, увеличена в размерах, с мелким нодулярным рисунком. Имеются признаки варикозного расширения вен пищевода – стенка органа пропитана измененной кровью. В просвете тонкой кишки – частично свернувшаяся кровь. Хронический индуративный панкреатит. Отёк лёгких. Признаки алкогольной кардиомиопатии – увеличение размеров и расширение всех полостей сердца, гипертрофия миокадра, гипертрофия субэпикардиального жира и интерстициальное ожирение. Селезёнка сокращена вследствие кровопотери. Утолщение мозговых оболочек – косвенный признак алкогольной энцефалопатии. Отёк головного мозга. Микроскопически – очаговая демиелинизация, что также косвенно может указывать на длительное токсическое воздействие алкоголя».
Клинические соображения
Поликлинический терапевт должен хорошо знать клинические маркёры развития цирроза, так как это меняет тактику ведения больного. Это появление признаков портальной гипертензии, процесса, который сопровождается расширением вен передней брюшной стенки т.н. «головой медузы». Варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен, а также кровотечения из мелких вен желудка, которые зачастую протекают субклинически (т.н. портальная гастропатия), нарастание асцита, централизация кровообращения с формированием стойкой гипотонии.
Перестройка обмена веществ с развитием гипогонадизма, гинекомастии у мужчин, гипертиреоза. Как правило, прогрессирующий цирроз печени ведет к снижению массы тела, дистрофии, иммунным нарушениям. Лабораторно отмечаются низкий альбумин плазмы крови, низкий протромбин, высокое значение МНО, увеличение общего билирубина при нормальной щелочной фосфатазе. Также для алкогольного поражения крови характерно развитие макроцитарной (фолиевой и В12-дефицитной) анемии. Об остром цитолизе говорит увеличение печёночных трансаминаз.
Разумеется, алгоритм диагностики этих состояний в амбулаторной практике должен быть достаточно чётким. Примечательно, что на сегодняшний день разработаны тесты для выявления лиц с хронической алкогольной интоксикацией. Ведь алкогольные повреждения органов, гепатозы, онкологические и сосудистые заболевания – это основные причины смертности в нашей стране. И раннее выявление таких больных – приоритетная задача амбулаторного терапевта.
В настоящее время на плечи одного терапевта ложится огромный пласт лечебной работы, диспансеризация, экспертиза нетрудоспособности, противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение, санитарно-просветительская работа, санаторно-куротное лечение и т.д. Один терапевт ведёт более 1,5 тыс. пациентов, имеет всего 15 минут на приём, и должен своевременно заполнять более 30 форм документации. К сожалению, становится очевидным то, что настоящая модель выявления социально значимых заболеваний в рамках массовой диспансеризации работает недостаточно. Об этом свидетельствуют страшные цифры летальности от онкологических заболеваний в стационаре, которые попросту были «пропущены» на ранних стадиях в первичном звене.
Терапевт поликлиники всегда должен помнить о факторах риска и так называемых «красных флагах» – малых признаках онкологических заболеваний. Нужно полностью изменить стратегию амбулаторного приёма и проводить скрининг социально-значимых, в частности онкологических заболеваний при каждом обращении пациента к врачу. В то же время и пациент должен готовиться к визиту в поликлинику и заранее формулировать свои жалобы и вопросы с целью минимизации затрачиваемого на приём времени.