Заслуженный врач России, врач-невролог высшей категории из санатория „Белокуриха“ Владимир Веснер рассказывает о новом взгляде на старую человеческую проблему — боли в спине.
История длиною в миллионы лет
Эта история началась несколько миллионов лет назад, когда предок человека в далекой Африке наконец-то встал на ноги и начал практиковать прямохождение. В итоге он получил эволюционное преимущество, освободив передние конечности для работы с орудиями труда и охоты. Но вместе с этим — приобрел и проблему в виде повышенной нагрузки на мышцы спины, особенно пояснично-ягодичную зону, а увеличение объема головного мозга (и соответственно его веса) прибавило нагрузки на шейно-лопаточную область. Пока человек вел подвижный образ жизни, перемежая его с отдыхом в лежачем или полулежачем положении, все было еще хорошо. Но прогресс неумолимо шел вперед, научно-техническая революция в последнее столетие окончательно посадила людей на пятую точку: перед компьютером, в салоне автомобиля и т. д. Теперь сидячее положение — одно из ведущих для современного человека. Отсюда и боли в спине: просто мышцы спины не выдерживают такой нагрузки и постепенно в них образуются болезненные мышечные уплотнения, которые становятся основным источником болей в спине.
Эволюция взгляда
Считается, раз возникла боль в спине, значит, дело в позвоночнике: лопнул межпозвонковый диск, выскочила грыжа и сдавила корешки. Такое понимание почти и у всех врачей, к сожалению. Но в последние годы коренным образом изменились взгляды на причины болей в спине, возникла новая концепция, вернувшаяся к основным утверждениям клиницистов 40–50-х годов прошлого века: причина чаще всего именно в болезни мышц и сухожилий.
Под влиянием факторов хронической перегрузки, особенно статических (сидение, стояние, лежание), в местах наибольшей нагрузки образуются болезненные мышечные уплотнения (триггеры), которые в определенный момент дают обострения (отек, воспаление). Если под триггером находятся нервные сплетения и стволы нервов, то боль отдает в конечности, голову и прочие места. Мышечно-сухожильные боли — это 90% всех болей в спине и суставах. Лечение направлено на уменьшение выраженности триггеров, а также их ликвидацию. Данная концепция убедительно доказана работами профессора Павла Жаркова, исследованиями Первого Московского государственного медицинского университета имени Сеченова Минздрава России. В повседневной практике, в большинстве случаев, мы сталкиваемся с болями, происходящими от болезни мышц и сухожилий. Они давят на нервы, получается так называемая туннельная невропатия. Это давление и вызывает боль: ноющую, ломящую, стреляющую. Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Алексей Баринов очень много работает по данному направлению и популяризирует его на различных семинарах, в видеоблогах, научных работах. Да и небезызвестный доктор Бубновский придерживается этой же концепции. Может быть, какие-то вопросы и спорны, но концепция обоснована солидным объемом научной медицинской литературы. Говорит в ее пользу и мой собственный опыт работы в практическом здравоохранении, которому я посвятил 18 лет, и в санаторно-курортной системе, где тружусь 23-й год.
Что дает смена взглядов на болезнь
Речь не идет о том, что вообще всякая боль в спине возникает от воспаления мышц. Есть действительно небольшой процент случаев, когда боль вызвана именно проблемами с позвоночником: дискорадикулярный синдром, фораменальный синдром. Это примерно 5% подобных случаев. Еще 5% пациентов страдают болями в спине по другим причинам: раковые заболевания, травматические повреждения, инфекционные, в частности туберкулез позвоночника и другие. Спондилиты, а также болезнь Бехтерева — это все есть, но 90% случаев — патология мышц и сухожилий с последующим воздействием на нервные образования.
Почему смена концепции так важна? Боли в спине — самое распространенное хроническое заболевание человека. Трудно найти того, кто не страдал бы от этой неприятности. Традиционный прием у невролога начинается с осмотра. Проверил нервы, рефлексы, постучал по коленке, выписал противовоспалительные и обезболивающие, и на этом работа по прежней концепции закончилась. „Надо МРТ сделать“. Гонят толпами больных на это обследование, зачастую совершенно необязательное, платное. И что покажет МРТ? К примеру, на снимке будет видна грыжа межпозвоночного диска. Но такое изменение, которое представляется как патология, — это обычная приспособительная реакция позвоночного столба к дополнительной нагрузке на спину. Ужасно выглядит на рентгеновских снимках спондилез позвоночника: видны солидные разрастания. Фактически же это просто кальцинируется передняя продольная связка. Разрастаются межпозвонковые суставчики, укрепляя позвоночник, забирая на себя дополнительную нагрузку, когда больные мышцы не справляются со своей нагрузкой — такова рентгенологическая картина спондилоартроза.
И бывает, что специалисты говорят: „Ну что теперь делать, ничего не сделаешь“. А самое неприятное от них услышать: „Оперироваться надо“. Но еще академик АМН СССР Сергей Давиденков, один из основоположников отечественной неврологии, предупреждал, что никогда не стоит спешить с оперированием. В неврологии вообще единственным стопроцентным показанием к оперативному лечению является синдром компрессии конского хвоста: когда вдруг у человека внезапно наступает слабость нижних конечностей, онемение в промежности и он сам не может помочиться. В течение двадцати четырех часов его нужно оперировать. Все остальные решения оперировать больного — только если при правильном лечении боль не уходит 3–4 месяца, но по очень строгим показаниям.
Почему сейчас увеличилось количество случаев оперативного вмешательства? Потому что, к сожалению, за этим идут деньги: либо операцию оплачивает пациент, либо медучреждение получает дополнительное финансирование от государства за каждого прооперированного больного (так называемые квоты). Операция может помочь, когда у больного дискорадикулярный синдром, но часто бывает, что эффекта нет. И тогда человек начинает чувствовать безысходность, отчаивается, невротизируется. К физической боли добавляется психогенная.
Все дело в триггерах
А теперь о правильном лечении болей в спине. Воздействовать нужно в первую очередь на болезненные мышечные уплотнения триггеры — с помощью массажа, мануальной терапии, физиотерапии, прочих манипуляций, в частности производится лечебно-медикаментозная терапия триггеров. Ее делают путем инъекции непосредственно в очаг уплотнения медпрепаратов. Препаратов много, существуют их различные комбинации, но в основном это нестероидные противовоспалительные средства. При длительном воспалении и сильно выраженном синдроме добавляется еще и гормональная терапия. При правильном лечении происходит улучшение состояния пациента. Почему мы имеем большинство обострений? Дело не в холоде, как часто думают. Он-то, кстати, никакой роли не играет. А вот резкое увеличение динамической или статической нагрузки сказывается. И происходит срыв. В миофиброзных очагах появляется отек, асептическое воспаление и начинается фаза обострения. Когда же наступает острая боль, это не начало заболевания, оно само начиналось постепенно много лет назад. Мне периодически говорят: „Вот знаете, я в шестилетнем возрасте упала, ударилась спиной, а в 30–40 лет у меня спина заболела, наверное, из-за этого“. Или: „Во время родов мне сделали спинномозговую анестезию, наверное, что-то мне повредили“. Ан нет. Просто была беременность, живот достаточно большой, сместился центр тяжести, возросло напряжение в мышцах спины, и это все организует постепенно боли в ней, а не анестезия, которая там совершенно ничего не задевает.
Это тоже один из распространенных мифов — о вреде спинномозговой анестезии. Она не опасней, чем обычная внутривенная инъекция, и ничего не повреждает, никакой травмы не вызывает. Человек получил первые предупреждения о своем самочувствии, но не сделал должных выводов. Не занялся активно собой. При обострении лечение пациентов традиционно: назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики на период острой боли. По стиханию боли уже подключаются и массажи, и лечебная физкультура, и физиотерапия. Но в острый период требуется ограничить физические нагрузки. Совсем исключать их нельзя. Двигаться надо. Даже через боль выполнять элементы лечебной физкультуры, но умеренно и адекватно. Все надо делать с головой.
Волшебной кнопки не существует
Когда проходит острый период, приходится убеждать человека в том, что самым лучшим и эффективным лекарством является лечебная физкультура, лучше средства за все существование человеческой цивилизации еще не придумали. Существует ЛФК для шеи, для поясницы и так далее, но нужно понимать, что спина — составная часть опорно-двигательного аппарата. И хотя какая-то акцентуализация, упор на отдельные участки может быть, но лучше прорабатывать все его отделы, все мышечные группы спины, верхних и нижних конечностей. Сегодня, на мой взгляд, существует четыре вида подходящей для нашей цели гимнастики. Первая — гимнастика Норбекова, так называемая суставная. Вторая — гимнастика Бубновского, довольно сложная, требующая определенных усилий, тренажеров, затрат. А также два вида гимнастики, которыми пользуются уже несколько тысяч лет наши друзья китайцы, — цигун и ушу. Современный человек должен ежедневно минут по 30–40 заниматься лечебной физкультурой. Другого выхода нет. Не существует какой-то волшебной кнопки, чтобы „чик!“ и боль прошла и вновь не возобновлялась. Поэтому работайте над собой — это главное!
Текст и фото Алексея Тырышкина.