Естественные роды после кесарева сечения: возможности и риски

Роды — это самый главный этап на пути к моменту встречи с долгожданной крохой, через который женщина проходит спустя 9 месяцев вынашивания эмбриона, а, впоследствии, плода, в своей утробе. Несмотря на всю болезненность данного процесса, женщины снова и снова идут на беременность и роды, ожидая появления еще одного члена своей семьи.

Однако, стоит сказать, что не всегда процесс естественных родов проходит гладко и беременной необходима операция кесарева сечения. В статье будут рассмотрены вопросы подготовки женщин к беременности с рубцом на матке после операции кесарева сечения, а также ведения самой беременности и родов.

Планирование и ведение беременности после кесарева сечения

Существует множество осложнений процесса родов, которые требуют экстренного оперативного вмешательства в виде операции кесарева сечения. Женщина после данных манипуляций остается на всю жизнь с диагнозом «рубец на матке». Данный диагноз накладывает свой отпечаток на дальнейшую репродуктивную функцию женского организма: как периода зачатия, беременности, так и самого процесса родоразрешения.

На этапе планирование беременности с рубцом на матке женщины должны быть в обязательном порядке предупреждены об опасности повторного вынашивания в первые два года после кесарева сечения. Это связано с тем фактом, что рубец, который сформировался на месте разреза передней стенки матки, через который извлекался плод, ещё не до конца сформировался и не прошел все стадии рубцевания. При наличии беременности ранее, чем через 2 года после операции, существует высокий риск развития осложнений. В этот опасный период времени врачи предлагают женщинам использовать надежные методы контрацепции в виде комбинированных оральных контрацептивов.

Для многих женщин с рубцом на матке забеременеть во второй раз получается не так просто, так как все внутриматочные манипуляции имеют свои осложнения в виде бесплодия различной этиологии.

Если же беременность все же наступила, то женщина должна подлежать особому, тщательному мониторингу со стороны врачей акушеров-гинекологов женской консультации. Это связано с осложнениями, которые могут встретиться на пути вынашивания женщины с диагнозом рубец на матке.

Рубец на женском репродуктивном органе может делиться на два вида:

• состоятельный рубец — это состояние рубцовой ткани, которое имеет достаточную толщину для вынашивания беременности и родов.
• несостоятельный рубец – патологический процесс, при котором в рубцовой ткани происходят изменения, ведущие к истончению послеоперационного рубца. Чреват таким опасным осложнением, как разрыв матки.

Наблюдение за беременной с рубцом на матке

При первом визите женщины в женскую консультацию акушер — гинеколог в обязательном порядке должен выяснить все нюансы образования рубца на матке:

• в каком году проводилась операция кесарева сечения;
• какие были показания для проведения оперативного вмешательства;
• как протекал послеоперационный период (наличие либо отсутствие инфекционных осложнений);
• было кесарево сечение плановое либо экстренное.

Для того, чтобы полностью изучить анамнез, врачу может понадобиться послеродовая выписка или же протокол операции кесарева сечения. Это делается для того, чтобы выяснить какой тип разреза использовался на матке, а также каким шовным материалом она уживалась, так как ответы на эти вопросы влияют на способ родоразрешения такой женщины.

Основным отличием в ведении беременности с рубцом на матке является динамическое выполнение ультразвуковых обследований. Также женщина, во время беременности, должна знать информацию о том, в каких случаях наличие осложнений может заподозрить она сама. Так женщине рекомендуется обращать внимание на боли внизу живота по ходу рубца, тянущего, ноющего, режущего, а также колющего характера. Иногда, при начавшемся разрыве матки, первым может реагировать плод чрезмерно активными шевелениями за счёт развития гипоксии в его организме.

При появлении каких-либо жалоб либо появление признаков несостоятельности рубца по данным ультразвукового исследования, женщина в срочном порядке госпитализируются в отделение гинекологии или родильный дом для дообследования, лечения, а также выработки тактики родоразрешения.

В случае, если женщину ничего не беспокоит, участковый акушер-гинеколог в обязательном порядке направляет женщину на плановую госпитализацию в родильное отделение в 37 недель гестации. Это выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями с целью полного обследования женщины и принятия решения о способе родоразрешения.

Подготовка к естественным родам

При наличии рубца на матке у женщины есть выбор, женщина может согласиться на попытку вагинальных родов с рубцом на матке. В таком случае она заполняет информированное согласие на естественные роды, а также согласие на попытку естественных родов с рубцом. Второй вариант — это отказ от попытки влагалищного родоразрешения и осуществление операции кесарева сечения по желанию женщины.

Тактика ведения родов

Наилучшим временем для родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является момент начала регулярной самостоятельной родовой деятельности. Ведение родов с рубцом на матке должно осуществляться врачом акушером-гинекологом высшей категории в учреждении 3 уровня аккредитации.  В первом периоде родов женщина в обязательном порядке должен быть осуществлен венозный доступ путем постановки периферического внутривенного катетера.

В процессе как первого, так и второго периода родов происходит постоянный мониторинг за состоянием женщины и плода. Внимание должно уделяться таким параметрам:

• величина артериального давления;
• частота сердечных сокращений а, так как при увеличении ЧСС до 110 ударов и более риск разрыва матки увеличивается в несколько раз;
• количество и цвет мочи, выявление гематурии говорит о разрыве матки;
• со стороны плода обязательным является мониторинг его сердечного ритма путем использования непрерывной кардиотокографии. При появлении признаков дистресса плода можно предположить о начавшемся разрыве матки.

Ведение второго периода родов осуществляется согласно клиническим рекомендациям ведения второго периода в нормальных родах. Третий период также рекомендуется вести в соответствии с ведением физиологических родов. При ведении родов через естественные родовые пути должны учитываться риски как для плода, так и для женщин.

Риски при естественных родах с рубцом на матке

Риски родоразрешения через естественные роды у женщин с рубцом на матке подразделяются на таковые для беременной и для самого плода. Среди рисков для женщины выделяют:

• самым главным риском для женщины является риск разрыва матки;
• риск повышенной кровопотери;
• соответственно предыдущему пункту, повышается вероятность переливания крови;
• велики риски инфекционных осложнений.

Риски для ребенка:

• попытка вагинальных родов с рубцом на матке, всегда повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности;
• риск гипоксических нарушений, связанных с большой кровопотерей.

Когда необходима операция кесарева сечения?

Если врач акушер-гинеколог выработал план ведения родов путем операции кесарево сечение, то данное вмешательство проводится в сроке 39 недель (этот гестационный возраст плода является оптимальным для профилактики дыхательных расстройств) или же с началом родовой деятельности.

Абсолютными противопоказаниями для естественных родов у женщин с рубцом на матке являются:

• Наличие каких-либо показаний для операции кесарева сечения (отслойка нормально расположенной плаценты).
• Неправильное положение плода: тазовое или поперечное предлежание.
• Корпоральное (классическое) кесарево сечение в анамнезе.
• Разрыв матки в анамнезе.
• Реконструктивные операции на матке.
• Наличие плаценты в области рубца.
• Наличие двух и более операции кесарева сечения в анамнезе.
• Отказ женщин от попытки вагинальных родов.
• Крупный плод.
• Угроза разрыва матки либо ее разрыв. Это наиболее грозное осложнение у женщин с рубцом на матке, так как от скорости оказания медицинской помощи напрямую зависит жизнь женщины и ее ребенка.

Симптомы угрозы разрыва матки

Симптомы, которые могут говорить про начинающийся разрыв матки, являются показаниями для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения:

• Наличие брадикардии либо тахикардии у плода является признаком угрозы разрыва матки.
• Резкие боли в области послеоперационного рубца у женщины кинжального, колющего характера.
• Кровати кровотечение из влагалища.
• Появление кровянистого окрашивания мочи.
• Со стороны матери ухудшение гемодинамических показателей: тахикардия, артериальная гипотензия, одышки, ощущение нехватки воздуха.
• Отсутствие четких контуров матки.
• Пальпация частей плода через переднюю брюшную стенку и резкое прекращение родовой деятельности.

При наличии какого-либо признака несостоятельности послеоперационного рубца необходима экстренная госпитализация беременной женщины в родильное отделение для родоразрешения путем проведения операции кесарева сечения!

Несостоятельность рубца, в чем опасность?

Несостоятельность рубца на матке – это состояние, которое характеризуется истончением рубцовой ткани на месте разреза передней стенки матки. Данный диагноз может ставится на основании выполнения ультразвукового исследования и измерения толщины данного участка. А также диагноз может быть поставлен на основании клинической картины данного патологического состояния.

Ультразвуковым критерием состоятельности рубца на матке является его толщина, равная 4 мм и больше. Толщина 3 – 4 мм является довольно сомнительной, а менее 3 мм – абсолютное показание к постановке диагноза несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

Несостоятельный рубец толщиной не более 1.0 — 1.3 мм

Основную опасность несостоятельности кроется в разрыве матки, который может повлечь за собой тяжелые гипоксические поражения у плода (и это при условии своевременного оказания медицинской помощи в случае совершившегося разрыва матки), а при малейшем промедлении – его гибель.

Для беременной женщины такая клиническая ситуация чревата обильным кровотечением, геморрагическим, болевым шоком. В некоторых случаях для спасения жизни матери врачам приходится идти на радикальный объем оперативного вмешательства с целью борьбы с кровотечением – удаление женского репродуктивного органа, что неизменно влечет за собой бесплодие. Однако, в силу развития вспомогательных репродуктивных технологий в настоящее время даже при такой ситуации женщина может в последующем иметь собственных биологических детей при помощи применения суррогатного материнства.

Мнения врачей о способах родоразрешения после кесарева сечения

У специалистов в сфере оказания акушерско-гинекологической помощи на этот счет мнения разнятся. Одна сторона придерживается позиции возможности и необходимости попытки вагинальных родов у женщин с рубцом на матке при отсутствии противопоказаний, аргументируя это отсутствием повторного вхождения в брюшную полость, отсутствием послеоперационных осложнений, связанных со спаечным процессом после предыдущего вмешательства, более физиологическому течению родового процесса.

Вторая же сторона предпочитает исключить все риски как со стороны матери, так и со стороны плода, учитывая более низкие показатели перинатальной смертности при проведении плановой операции кесарева сечения.

Следует сказать, что к каждой женщине, имеющей рубец на матке, необходим индивидуальный подход в выработке плана ведения родов, который будет учитывать все нюансы анамнеза, течения настоящей беременности, а также желание самой женщины родить естественным путем.