Медицинское страхование в США: ликбез для новоприбывших

Медицинская тема - очень сложный и запутанный вопрос в США, особенно если сравнивать с условно-бесплатной медициной в России.

Вся медицина здесь страховая и негосударственная, что-то очень похожее на ДМС у нас на Родине, но с большим количеством особенностей. Многие только прибывшие обращаются к врачу не разобравшись в нюансах и получают заоблачные счета - этого можно избежать! Как же понять, что делать и что к чему? Давайте разбираться.

Справа флаг Калифорнии. Флагов тут очень много, на каждом общественном здании. Медицинские учреждения не исключение.

Итак, все строится на страховании. Очень рекомендую приобрести страховой полис, самое идеальное - через работу. Дело в том, что часто работодатели не только предлагают хорошие условия по лучшим ценам (так как для страховых компаний это “оптовый” заказ), но и даже субсидируют страховку. Через работу свою или через работу партнера: можно выбрать более удачный план для семьи, если работают оба.

Очень редко, когда страховой полис покрывает все расходы. Сама суть - защититься на случай серьезных счетов (например, если попали в больницу или предвидятся роды). Впрочем, с хорошими страховыми планами можно минимизировать или хотя бы предсказать свои траты. 

Существуют страховые планы, которые покрывают почти всё без доплат с вашей стороны, но они будут либо очень дорогими, либо по специальным программам (например, субсидированные или страхование военных).

Самые часто встречаемые типы страховых планов: HMO и PPO. Очень важно сразу узнать, какой у вас!

HMO - вам разрешается ходить только к врачам “в сети” (in-network), то есть с кем у плана подписаны прямые договоры. Вам также нужно будет выбрать терапевта (врача общей практики), через которого уже получать направления к специалистам. Самостоятельно записаться к врачам узкой направленности нельзя. Столько ограничений! Но не расстраивайтесь, если у вас HMO, - есть и плюс. Такие полисы обычно существенно дешевле.

PPO - можно лечиться как в сети, так и за пределами сети. Но за пределами вы вряд ли захотите. Это важно знать: если вы выбираете врача, у которого нет соглашений с вашей страховой компанией, то все ваши затраты будут автоматически выше. То есть, co-pay, deductible, out of pocket maximum - всё это обойдётся дороже. Запутала вас непонятными словами? Ниже разберёмся - эти понятия необходимо знать для минимизации расходов. По PPO  не нужно направление терапевта, можно сразу записываться к врачам.

И так, какие термины встретятся вам в документации вашего страхового плана:

• Insurance premium или стоимость полиса - сумма, которую вы платите с каждой зарплаты за саму страховку. По сравнению с российским ДМС суммы сначала покажутся космическими, а потом привыкнете :)
• Deductible - часть расходов, которые полностью ложатся на вас до определённой суммы. То есть сколько платит застрахованный до того, как полис начнет покрывать медицинские расходы
• Co-pay (HMO) или co-insurance (PPO) - ваша доплата за каждый визит или процедуру. В HMO обычно фиксированная сумма (например 20$ за посещение врача), в PPO - процент от стоимости услуги (например, вы оплачиваете 20%, а страховая - 80%). Важно: до достижения deductible вы оплачиваете весь визит/услугу. Как только оплаченные вами счета достигнут лимита deductible, страховая будет оплачивать всё, кроме вашей доли co-pay или co-insurance 
• Out-of-pocket maximum - максимальный размер ваших выплат: как только вы достигаете этого порога, страховая оплачивает ВСЕ ваши счета. То есть можно не заботиться о всех этих co-pay, deductible и прочих историях, если вы в совокупности оплатили счета на сумму out-of-pocket maximum. Соответственно, чем ниже этот самый “лимит из кармана”, тем лучше у вас страховка 
• EOB (Explanation of benefits) - каждый раз после похода к врачу вам приходят разъяснения что уплачено и за что. Какую часть покрыла страховая и какую скидку она “выбила” с врача (да-да, тут торгуются как на рынке)

Шаги для снижения ваших расходов:

• Всегда ходите в in-network клиники и к сетевым врачам. За пределами сети цены будут негуманные, да и ваши расходные рамки выше
• Всегда проверяйте, что врач сетевой клиники тоже in-network. Бывают сюрпризы
• Всегда проверяйте EOB. Бывают проводят неоказанные услуги или дважды выставляют счета на одно и то же
• Всегда проводите услуги через страховую, чтобы ваши платежи засчитывались в deductible
• Никогда не вызывайте скорую и избегайте Emergency Room. Если срочно - то вам в Urgent Care. Emergency Room буквально для вопросов жизни и смерти, и счета оттуда приходят, как будто вы не на скорой проехали, а в космос слетали 
• Часть услуг полностью покрываются вашей страховой без каких-либо доплат с вашей стороны. Пользуйтесь этой возможностью, потому что часть жалоб можно решить на ежегодном осмотре, например (который чаще всего бесплатный для вас). Обязательно проверьте список таких полностью покрываемых услуг (чаще всего это профилактические визиты - preventive care), и пользуйтесь ими по максимуму. На полностью покрываемые услуги требование deductible не распространяется! То есть страховая оплатит всё
• Многие компании дают скидки и даже деньги за выполнение определенных условий: прохождение тестов онлайн, работа со стрессом, прохождение ежегодного осмотра, если вы бросите курить и так далее. Обязательно почитайте брошюры от вашей страховой! 
• Обязательно установите приложение вашей страховой компании - там можно отслеживать остатки ваших лимитов, историю транзакций, разъяснения визитов и так далее
• Пользуйтесь HSA - Healthcare Spending Account. Туда можно перечислить деньги с вашей зарплаты до налогов, что позволит сэкономить 10-20% от использованной суммы на расходы (в зависимости от вашей налоговой ставки). Это что-то вроде российского налогового вычета на медицинские расходы, только механизм применения другой 

Так, например, я за прошлый год потратила всего около 500$ при ежемесячных походах к врачам! Как? Воспользовалась всем перечисленным выше. Моя компания перечислила на мой медицинский счет около 1500 долларов за то, что я прошла все их тесты, поговорила с врачом о своих целях по здоровью на год, сходила на ежегодный осмотр и понизила холестерин. Остальные 500 я взяла из заработной платы до налоговых отчислений через HSA, и ходила только к врачам из сети.

Обязательно установите приложение вашей страховой компании

Важно знать:

• В ряде штатов есть штраф за отсутствие страховки
• Для семей с низким доходом есть субсидированные и даже бесплатные страховые полисы. Но до получения гражданства лучше избежать их использования (почему - отельная тема, достойная своей статьи)
• Для подключения к страховому плану есть временные окна (enrollment period). Да-да, одного желания купить страховку недостаточно! Обычно оформить или добавиться в групповой план на работе можно осенью. Исключения - “жизненные события”, такие как смена работы, свадьба (добавить супруга) или рождение/усыновление ребёнка (добавить ребёнка) 
• Если вы ушли с работы, но ещё не нашли новую, то есть вариант промежуточной страховки COBRA (осторожно, она довольно дорогая и служит исключительно как подстраховка на всякий случай)
• Исторически в США дантисты и окулисты не покрываются стандартной страховкой, для них всегда отдельные планы. Зато часть процедур, которые в России даже ДМС не покрывает, здесь входят в перечень стандартных услуг многих страховых планов, Например, ряд косметических процедур или услуги центра планирования семьи
• Многие страховки покрывают лекарства 
• Если вы не потратите деньги с HSA, то на следующий год переносится только 500$

Надеюсь, было полезно. Будьте здоровы! 

Подписывайтесь на мой Инстаграм - там много интересного про финансовую адаптацию в США.

Stay tuned!