На бытовом уровне необходимость периодической проверки своего здоровья кажется настолько очевидной и логически неопровержимой, что профилактические медицинские осмотры остаются популярными как среди населения, так и среди политиков на протяжении многих десятилетий. В то же время, как показывает история с вращением Солнца вокруг Земли, очевидное и несомненное не всегда соответствуют истинному положению вещей.
На современном этапе необходимо отчётливо понимать различие между прицельным научно-обоснованным скринингом и комплексными периодическими профилактическими осмотрами. Что касается программ скрининга, то классические критерии оценки их действенности и целесообразности были разработаны еще в середине прошлого века и широко представлены как в зарубежной, так и в отечественной литературе.
Российская же диспансеризация представляет собой типичный комплексный периодический профилактический осмотр, который наряду с несколькими «настоящими» скрининговыми тестами, включает врачебные осмотры и ряд анализов и инструментальных исследований, являющихся чисто клиническими и для скрининга непригодными.
Основной целью скрининга является не обнаружение болезни или состояния, а предотвращение неблагоприятных клинических исходов, т.е. снижение заболеваемости и смертности. Соответственно, для оценки эффективности скрининга проводятся контролируемые клинические исследования, в которых сравнивается заболеваемость и смертность среди тех, кто подвергается и не подвергается изучаемому виду скрининга.
Однако в отношении диспансеризации такие цели никогда не провозглашались. Согласно ст. 46 закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», целью диспансеризации является оценка состояния здоровья определенных групп населения. В методических рекомендациях Минздрава по организации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения (2013 г.) основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения названы охват населения и уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях. Не удается также найти отечественных контролируемых исследований, сравнивающих заболеваемость и смертность среди аналогичных групп населения участвующих и не участвующих (или участвующих в разной степени) в диспансеризации.
Таким образом, из всей совокупности накопленных к настоящему времени данных о диспансеризации невозможно установить, оказывает ли она какое-либо влияние на самый ключевой показатель общественного здоровья – смертность населения. Между тем, за рубежом интерес к влиянию профилактических медосмотров на смертность появился практически с началом их распространения, однако множество исследований, проведённые в ряде западных стран на протяжении минувшего столетия, не показали каких-то очевидных преимуществ диспансеризации.
В чем же причина отсутствия пользы (согласно результатам многочисленных исследований в экономически развитых странах с высокоэффективными системами здравоохранения, обеспечивающими свободный доступ к высококачественной первичной и специализированной медицинской помощи) от комплексных профилактических осмотров, столь сходных с российской диспансеризацией, где ранняя диагностика заболеваний на начальных клинических стадиях обеспечивается за счет доступности и качества первичной медицинской помощи.
Выявление же опасных для жизни заболеваний на доклинических стадиях осуществляется путем планового индивидуального скрининга с доказанной эффективностью (на рак шейки матки, колоректальный рак, атеросклероз, в меньшей степени на рак простаты и молочной железы). При такой организации медицинской помощи дополнительные осмотры врачами и проведение без показаний клинических тестов, не имеющих никакого прогностического потенциала (ЭКГ, УЗИ, глюкоза крови, биохимические тесты и др.) и не могли принести никакой дополнительной пользы.
Что касается диспансеризации, то из-за отсутствия контролируемых исследований ее эффективности в российской популяции остается только гадать о том, оказывает ли она какое-либо влияние на клинически значимые исходы, включая смертность. В том числе некоторые эксперты полагают, что вреда от нее значительно больше чем пользы уже хотя бы потому, что существенные затраты на ее проведение усугубляют финансовую «ишемию» здравоохранения, и без того находящегося на грани «инфаркта». При этом для больных медицинская помощь становится еще более недоступной т.к. врачи в условиях кадрового дефицита заняты бесполезным обследованием здоровых.
Интересно, что некоторые представители академической науки, а также отдельные и довольно авторитетные представители врачебного сообщества заявляют о бессмысленности диспансеризации ввиду содержания ее программ. Так, в новом Порядке проведения диспансеризации, предлагаемом к введению с 1 января 2018 г., опять оказалась ЭКГ, хотя давно известно, что наиболее часто встречающихся отклонения ЭКГ от нормы (зубцы Q, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, снижение сегмента ST) при отсутствии симптоматики не имеют никакого прогностического значения. При этом большинство инфарктов происходит среди тех, кто имеет нормальные данные ЭКГ.
Эксперты отмечают, что в программу также включена маммография для женщин в возрасте 39-49 лет, хотя в этой возрастной категории из-за низкого абсолютного риска рака молочной железы (1,4%) маммография неэффективна. Но венцом текущего творчества создателей программы стал скрининг на рак простаты для мужчин в возрасте 45 лет и 51 год, в то время как научно доказана некоторая польза этого скрининга только для мужчин в возрасте 55-69 лет. Можно догадаться, какая логика стоит за этим российским «ноу-хау», но это всего лишь умозрительные упражнения без каких-либо фактических доказательств.
Интригой и «загадкой, завернутой в тайну и помещенной внутрь головоломки» остается реальное отношение к диспансеризации в руководстве отрасли. То есть, они действительно считают ее полезной или просто не смеют возразить высшим руководителям, для которых, как и для других не-медиков, диспансеризация населения является эквивалентом техосмотров автотранспорта и служит не очень накладным, незамысловатым, популярным и убедительным проявлением заботы о народе?