Вот и ещё с одной загадкой мы разобрались.
Немного предыстории.
Недавно в чате разговор коснулся реакции Вассермана.
Начали про одно, немного пошутили, а потом вдруг, как-то, выскочила загадка-шутка про "кресты" в анализах и возник вопрос - а применяется ли сегодня на практике реакция Вассермана или RW, как привыкли мы все её называть?
Прозвучало два мнения.
Первое, что "RW устарела и заменена реакцией микропреципитации (РМП или RPR)".
Второе: "У нас RW ещё используется. По-крайней мере, пока я была оба раза беременная, у меня брали кровь на RW. Это было в 17 и 18 годах".
Тема мне показалась интересной и я подумал - вот о чём можно написать и поэтому особо в разговор не встревал. Возможно поэтому, в тот вечер, она развития не получила.
Вроде бы простой вопрос, а ответы - разные.
Так "ДА" или "НЕТ"?
И для начала я придумал загадку:
"Все вы конечно помните, как осёл, пёс, кот и петух помогли главному персонажу в одной любовной истории?
Я - про бременских музыкантов.
Кроме Него, Её и этой весёлой музыкальной компании, там были ещё: король, его свита и армия, разбойники, сыщик и тд.
Не меньше народу и в другой истории.
И там тоже были звери.
Только на этот раз это были: бык, осёл, баран, кролик и морская свинка.
А любви и музыки тоже хватало.
Были и короли, и армия, и сыщики с разбойниками. И ещё много кого. Водяной даже был.
Хотя, как это «даже»? Без него, можно сказать, всей этой истории и не случилось бы. Хотя, кто знает?
Ах, да! И там, и там были доктора. Данетка же медицинская, как тут без докторов?
Была ещё одна история, где и доктор был, и звери, и музыка...
Я - про Айболита. Но это совсем детская история.
Ну так, что?
О чём речь?"
Обсуждение в самом начале было не очень активным, но после обеда всё кардинально изменилось.
Мультик, сказка - вполне понятные и прогнозируемые после «Бременских музыкантов» и «Айболита» ассоциации.
Вспомнили про бегемота, который боялся прививок, и Шрека (В отличии от предыдущих, про медицину тут, насколько я помню, почти ничего нет. Или было? Хотя животных там хватает).
Вспомнили о докторе Дулитл, упомянули Зверополис.
Потом перешли на водяного. Вот кто не очень вписывался в общую картину.
-Клонирование? Репродукция?
- Нет)
- Реальная история или нет?
- Реальная.
- Древняя?
- Не очень.
- Автор есть у истории?
- Есть. И я о нём писал))
- А животные эти использовались в лабораторных целях?
- Да. Причём, все «в одной связке».
Потом прозвучало очень убедительное:
«Думаю, что история про начало иммунологии и учении о группах крови (использовались указанные животные-доноры )...
Про армию - система организации донорства в годы Великой Отечественной войны позволила спасти жизни тысячам раненых бойцов.
Музыка - День победы, а вот - водяной ... не приложу, вероятно рассуждения выше промах🙃»
Опять этот водяной))
Никуда его не впихнуть.
Если, честно - я думал, что это первое, что «расшифруют» наши любители загадок. По сути, это была подсказка и я переживал, что дал её в самом начале. А оказалось, что наоборот - запутал))
Посмотрите текст данетки.
Я намеренно начал предложение «Водяной даже был.» со слова «Водяной», чтобы написать это слово с заглавной буквы. Напиши я «Водяной» с заглавной - в середине предложения, возможно загадку решили бы быстрее.
Не очень понятно?))
Водяной - это Вассерман по немецки или по еврейски.
Wasserman = Wasser (вода) + man (человек), т.е. - водный человек, водяной...
И вдруг:
- А водяной, это метафора?
- Да, в каком-то смысле))
- Тогда это - Вассерман.
(Ну наконец-то! Хотя, как выяснилось, не все и не сразу это поняли)
Но дальше всё пошло быстрее))
- «гемолитическая сыворотка + эритроциты барана= РСК = Вассермана. Неужели загадка про Lues?»
- Да)
- Тогда «кардиолипин - бычье сердце»
- Ок)) копайте дальше.
- «T. pallidum культивируется путём заражения кроликов и в эксперименте пиротерапии сифилиса»...
- Всё верно, но несколько ушли в сторону. И что там с другими животными?
- «Свинка - ее сыворотка в модификации РСК - реакция иммунного прилипания»
-Ок)
- «Гемолитическая сыворотка (гемолизин) Это сыворотка крови кролика или осла, иммунизированных эритроцитами барана».
Ну вот и всё)
Если кто не понял, а думаю, что такие ещё есть, объясняю:
Каждое из этих животных использовали на разных этапах постановки реакции Вассермана.
А если всё равно не понятно, тогда садитесь поудобнее. Будем разбираться.
Думаю, что выражение «микрореакция преципитации", не каждый медик объяснит, зато о «реакции Вассермана", хотя бы раз в жизни слышали все. Та самая Эр-Вэ, или Эр-Ви, или RW.
Практически каждый медосмотр, каждое пребывание в стационаре, каждая сдача крови (донорство), не обходится без этого обследования.
Не говоря уже о специальных, целенаправленных обследованиях.
И такое обследование может назначить любой специалист - не обязательно дерматовенеролог, т.к. если вы помните: "сифилис - обезьяна всех болезней". Имеется в виду, что сифилис может имитировать любую болезнь.
Вердикт: «сифилис» просто так не выносится. Одного внешнего сходства мало. Бывает, конечно, что этот диагноз выставляется "клинически", но это отдельная история, которая потом, всё равно должна быть подтверждена лабораторией.
Сифилис - это обязательное лабораторное подтверждение.
Причём, на разных стадиях заболевания, используются разные методы лабораторного исследования.
Во-первых, это методы, позволяющие обнаружить самого возбудителя сифилиса - Treponema pallidum или бледную трепонему.
Чаще всего, это материал, взятый непосредственно из шанкра (входные ворота) или с поверхностей папул и эрозий на коже и слизистых больного.
Можно обнаружить трепонему и в вытяжке из лимфоузлов.
А на поздних стадиях - в ликворе (спиномозговая жидкость).
Найти - одно, но прежде - нужно еще заподозрить, что это именно сифилис.
По меткому выражению одного из основоположников венерологии Жана Альфреда Фурнье (фр. Jean-Alfred Fournier; 1832 - 1914): «Хотя твердый шанкр распознать не трудно, но трудно о нем вовремя вспомнить».
Между прочим, оно касается и больного, и врача.
Язва на половом члене, у пациента ведущего беспорядочную половую жизнь, само собой наведёт на мысль о "срамной болезни". Но что если это будет выглядеть, как обычная заеда? Или, как панариций?
Так что, можно и увидеть, но не понять. А чтобы понять, нужно вспомнить. А чтобы вспомнить, нужно хотя бы раз увидеть. Или прочитать.
Знание - сила!
Ну хорошо. Взяли мы мазок с подозрительной язвочки. Нанесли на предметное стекло. И под микроскоп.
И ничего не видим.
Может быть покрасить забыли? Некоторые микроорганизмы можно увидеть, если только пропитать их специальными красителями. Может быть и здесь нужно?
Нет, не поможет.
Бледная трепонема (как и другие её «сородичи» - спирохеты) очень плохо окрашивается, поэтому для её исследования была предложена так называемая темнопольная микроскопия (Dark-field microscopy).
Никогда не лазили на чердак днём? Помните, солнечные лучики, которыми пронизано это темное пространство? А помните пылинки в воздухе, которые высвечивают эти лучики? Отражая и преломляя свет, они как бы светятся (феномен Тиндаля).
Вот на этом эффекте и основана темнопольная микроскопия.
Используется специальный темнопольный микроскоп.
На предметное стекло сбоку направляется луч света. И на тёмном фоне объектива становятся отчётливо заметными подвижные, светящиеся, спирохеты - спиральки с несколькими завитками. (Spirochactae; от греч. speira — извив, изгиб и chaite — длинные волосы).
Метод хороший, недорогой, позволяющий увидеть бледную трепонему в живом состоянии (не зря же спиральки подвижные). Раньше его использовали во всех районных лабораториях. На сегодняшний день, темнопольная микроскопия, это - кожвендиспансер или лаборатория института.
Кстати, метод этот используется для выявления не только сифилиса ( те же беджель, пинта, фрамбезия - тоже трепонематозы из того же семейства спирохет, и тоже плохо окрашиваются)
Наиболее ценен он при диагностике первичного серонегативного сифилиса (когда по крови ещё ничего не определить), нейросифилиса (при исследовании спиномозговой жидкости) и в спорных вопросах (подозрение на реинфекцию сифилиса)
(Справедливости ради, стоит добавить, что иногда бывает сложно отличить патогенные трепонемы от сапрофитных, которые являются частью нашей микробиоты. Но это не умаляет достоинство метода. Просто об этом нужно помнить)
В общем, если нашли бледную трепонему, значит - 100% сифилис (но если только это именно Treponema pallidum!)
Несмотря на то, что это один из самых «доказательных» из методов (есть ещё ПЦР), на его долю приходится не так много установленных диагнозов.
Почему?
Потому, что чаще всего сифилис выявляется на более поздних стадиях, когда от шанкра останется лишь рубчик.
А может быть и вообще ничего не останется.
А может быть и шанкра этого не было.
Как так? Шанкр, это же входные ворота?
Есть такая форма сифилиса - «обезглавленный»
Бледная трепонема может попасть в организм человека во время переливания ему крови больного сифилисом. Тогда и шанкра не будет. Или при контакте с кровью больного сифилисом, если к тому же имеются ранки или прорезы на руке. Например - у кого-то из оперирующей бригады (хирург, медсестра, анестезиолог...)
Попав сразу в кровь, минуя естественные преграды в виде кожи, слизистых и лимфоузлов, трепонемы станут причиной развития сразу генерализованной формы инфекции. По сути - вторичного периода сифилиса, который должен был развиться месяца через два, а иногда и больше.
Можно взять соскоб и с эрозивной поверхности элементов сыпи при более поздних формах сифилиса, но обычно, это - именно шанкр.
Метод с помощью которого можно обнаружить конкретно бледную трепонему, называется «прямым».
К прямым методам обнаружения T.pallidum относятся ещё заражение лабораторных животных с последующим их обследованием и современные молекулярно биологические методы детекции ДНК T.pallidum. Про ПЦР уже говорилось.
Но, что-то мы увлеклись.
Кроме вышеперечисленных прямых методов, существуют, как вы уже наверное догадались - и непрямые. И чтобы подтвердить (или опровергнуть) диагноз "сифилис", бледную трепонему можно и не искать (тем более, что не всегда её и найдешь). Достаточно обнаружить следы её присутствия.
Произошло заражение и в организме больного начинают вырабатываться антитела (примерно через неделю после инфицирования появляются IgM, а попозже, недели через 3-4, и - и IgG)
Антитела, антигены... с недавних пор, мы все стали более - менее хорошо разбираться в этих терминах.
Существует целый ряд серологических реакций, позволяющих выявить в крови или в спиномозговой жидкости больного сифилисом антитела к бледной трепонеме, а значит подтвердить (или не подтвердить) наш диагноз, определить стадию болезни, провести контроль качества лечения.
Их можно разделить на две группы: трепонемные и нетрепонемные тесты.
Интересно, да?
Заболевание вызывается трепонемой и логично было бы предположить, что все тесты должны быть именно трепонемными.
Какие ещё такие - нетрепонемные?
С трепонемными тестами, всё так или иначе понятно. Они выявляют антитела, направленные против тех самых бледных трепонем. Их ещё называют специфическими.
Если человек чем-то заразился, значит у него есть антитела к возбудителю этого "чего-то". А точнее - к его антигенам. В нашем случае, это - бледная трепонема.
По логике, если ввести в кровь больного сифилисом антигены бледной трепонемы, они должны вступить в реакцию с "ожидающими их" антителами. Нужно лишь найти способ "засечь" эту реакцию. Для чего и были придуманы всевозможные лабораторные тесты.
К трепонемным тестам относятся: ИФА (иммуноферментный анализ для иммуноглобулинов класса G (IgG) и иммуноглобулина М (IgM) ), иммуноблоттинг (является модификацией ИФА), РИФ (реакция иммунофлуоресценции), РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем ), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации бледных трепонем). метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции), ПБТ.
Как уже подчёркивалось, это тесты в которых используется антигены трепонемного происхождения, т.е. - специфические.
Это: живая, но ослабленная или убитая бледная трепонема, рекомбинантный (искусственно полученный) её антиген или сенсибилизированные бледной трепонемой эритроциты.
Стадия заболевания, динамика лечения и его результат.., обо всём этом расскажут эти тесты.
Они очень чувствительные и если в организме человека есть антитела к бледной трепонеме, то это обязательно выявится.
Но есть одно "но".
Антитела, а конкретно - класса IgG, будут циркулировать в крови человека, переболевшего сифилисом, практически всю жизнь.
Это не значит, что сифилис не излечим.
Болезни, как таковой, может уже и не быть, а антитела "по инерции" будут продолжать вырабатываться. И с таким феноменом сталкивается практически каждый переболевший когда-то сифилисом человек. При каждом обследовании на сифилис - медосмотр ли это для оформления санаторно-курортной карты или при поступлении на работу или на учёбу, госпитализация ли в стационар, например с аппендицитом - в анализах у него будут обнаружены антитела к бледной трепонеме.
И как доказать, что он не болен?
Тут и приходят на помощь нетрепонемные тесты.
Не надоело? Не очень сложно? Ещё немного. А может быть и нет))
Основными антигенами бледной трепонемы являются компоненты её наружной стенки (есть и другие, но их меньше)
Эти антигены имеют разную природу: полисахариды, липиды и белки (протеины).
Как мы уже договорились, некоторые из этих антигенов - специфические, т.е. присущи только бледной трепонеме и это - "добыча" трепонемных антител, о которых говорилось выше.
Другая часть антигенов встречается не только у трепонем, но и у других живых организмов (мы же всё-таки из "одного теста замешаны") начиная от бактерий и кончая млекопитающими.
Вот за этими "общими" для разных форм, а не только для трепонем, антигенами, и "охотятся" нетрепонемные или вассермановские антитела.
Уф! Наконец-то дошли до сути))
Один из таких антигенов, а точнее - фосфолипидная фракция, один в один напоминает кардиолипиновый антиген сердца быка. Во как!
Это обстоятельство было принято во внимание, но - позже.
А пока - про то, что именно придумал этот Август Вассерман в 1906 году.
Справедливости ради, стоит упомянуть, что он был не один. В компании с А. Вассерманом были М. Нейссер и К. Брук., но так уж случилось и реакция стала носить фамилию Вассерман.
Но это позже, а пока...
В 1889 году немецкий врач, бактериолог, иммунолог Ганс Эрнст Август Бухнер ( Hans Ernst August Buchner, 1850 - 1902) обнаружил в крови фактор, способствующий лизису микробов, который он назвал "алексином" (греч. alexo охранять, защищать)
В 1896 году бельгийский иммунолог и бактериолог Жюль Борде (Jules JeanBaptiste Vincent Bordet) исследуя воздействие температуры на литические свойства сыворотки доказал, что это не один, а два различных вещества. Термостабильное, т.е не теряющее свойства лизировать (растворять) бактерии после нагревания и термолабильное - утрачивающее его.
Интересным оказалось то, что термостабильный фактор (назовём его так) обладал патогенным свойством только против определённых микроорганизмов (специфический), термолабильный же - действовал губительно на всё чужеродное (неспецифический).
Позже, этот неспецифический защитный фактор, немецкий врач, иммунолог, бактериолог, химик, основоположник химиотерапии (чуть не дописал "и просто красавец" - шучу) Пауль Эрлих (Paul Ehrlich; 1854 - 1915), назовёт комплементом.
Подчёркивая, что он дополняет (комплементирует) работу антител.
На тот момент уже было известно, что такое антитела и что они связываются с соответствующими антигенами, образуя с ними комплекс. Теперь появился третий компонент, который усиливает действие этих самых антител и фагоцитов.
Конечно, всё не так просто и наш иммунитет, это не только антитела и комплемент. Там ещё много всего.
Интересная штука этот самый комплемент (что-то мы откатываемся и откатываемся в историю)
Если совсем упрощённо, - это система белковых структур, активизирующихся только в ответ на внедрение в наш организм чужеродных агентов. Причём, активизация этой системы идёт каскадно, по нарастающей и одна реакция запускает следующую. Но пока всё тихо, эти комплексы спокойно "плавают" и никого не трогают. Хотя, "при желании", могли бы лизировать (растворять) и собственные клетки, т.к протеолитические ферменты, входящие в так называемый "мембраноатакующий комплекс" - который "разворачивается" в последнюю фазу этого каскада, представляют собой довольно грозную силу. Но нацелены они только на "чужое".
Достаточно сложный и интересный механизм и для его понимания нужно ещё несколько таких постов написать (причем - всё научными терминами)
Но самое интересное - комплемент является компонентом свежей сыворотки крови всех видов животных.
Всех.
Где-то побольше, где-то поменьше, но у всех.
А больше всего комплимента в сыворотке крови морских свинок. Замеченное 100 лет назад, это обстоятельство используется и поныне.
Как и сама реакция связывания комплемента (РСК)
По уровню активации или угнетения системы комплемента можно судить о состоянии нашего иммунитета или узнать о том, что организм «атакован».
Опять же упрощённо, но всё происходит примерно так:
после того, как антитела нашли антиген и образовали с ним «свой комплекс», к ним на помощь приходит (запускается) ещё и система комплемента и тоже связывается с ними.
Так и называется: «связывание комплимента»
Но, как выяснилось, комплимент, если так можно сказать, штука - не безграничная. И если количество антител постоянно возобновляется, то комплимент имеет способность «истощаться». Эта особенность была подмечена бельгийскими микробиологами Ж. Борде (тем самым) и О. Жангу, которые предложили её использовать в диагностике инфекционных заболеваний.
Принцип таков:
Если в крови пациента уровень комплимента высокий, значит он свободный, ничем «не связан» и значит человек здоров.
Если уровень комплимента низкий, значит он задействован в реакции (связан) и это означает, что человек болен.
Осталось только найти способ визуализации этой зависимости.
Вот, что они придумали:
Мы уже говорили, что комплимент, это - ферменты, а значит - лизис (растворение). Именно так он воздействует на чужеродное. Дайте ему что-то и он его растворит (образно).
В качестве "индикатора", была предложена так называемая "гемолитическая система", состоящая из равных частей эритроцитов барана и гемолитической сыворотки.
Не знаю, интересно ли вам слушать про то, как были получены все эти компоненты, но раз уж начали, давайте и с этой гемолитической сывороткой разберемся. Но коротко))
Если ввести в кровь одного животного, эритроциты другого, причём, проделать это несколько раз, это вызовет выработку гемолизинов (специфических антител, настроенных на лизис (разрушение) этих самых эритроцитов). Такая своеобразная "вакцинация".
Сыворотка таким образом иммунизированной крови, называется гемолитической.
Для нашей реакции используется сыворотка, обычно полученная из крови кролика или осла (козы), которую иммунизировали эритроцитами барана.
Ну и вот. Если к смеси антиген + антитело + комплемент, добавить наш индикатор - гемолитическую систему, получится следующее.
Если человек болен, то комплемент окажется связан, и никакой реакции не произойдёт.
А если человек здоров, то во-первых, комплекса антиген-антитело не будет, поэтому, и это во-вторых - комплемент с ними не свяжется.
А в-третьих, этот свободный комплемент начнет разрушать эритроциты барана. И мы это заметим невооружённым глазом.
Из-за выделившегося в сыворотку гемоглобина, жидкость в пробирке станет розово-красной. "Лаковой"
В общем, эта Реакция Связывания Комплемента легла в основу той самой Реакции Вассермана, с которой мы начали, т.е. - RW.
К сыворотке крови больного сифилисом, Вассерман со товарищи предложили добавить трепонемный антиген. Причём, не один, А два - специфический (трепонемный) и неспецифический (нетрепонемный).
В качестве специфического антигена Вассерман предложил использовать водную взвесь из печени мертворождённого сифилитического плода. А неспецифический вы знаете - спиртовая вытяжка из бычьего сердца. Тот самый кардиолипиновый антиген.
В последующем были предложены и другие антигены (специфические и неспецифические). Кардиолипиновый так и используется до сих пор, а специфический васермановский антиген заменили на трепонемный ультраозвученный. Но это потом.
А давайте ещё раз)). Так сказать, закрепим.
Если гемолиза эритроцитов нет и они просто выпали в осадок, значит комплемент связался комплексом антиген+антитело. Реакция считается положительной.
Значит и антиген тот, и антитело то самое. Т.е. диагноз подтверждён. Сифилис.
Если комплемент не связан, произойдёт разрушение эритроцитов ("лаковая кровь") и реакция будет считаться отрицательной.
Т.е. или антиген не тот, или не то антитело. А это значит, что диагноз не подтверждён и человек здоров. Сифилиса нет.
На самом деле, конечно не всё так однозначно.
Во-первых, не обязательно гемолиз есть или его нет на 100%. Есть промежуточные формы, так называемая "частичная задержка гемолиза", те самые "кресты" говорящие о степени инфицирования. Но мы не будем на этом зацикливаться и заниматься интерпретацией результатов обследования.
У всего есть свои недостатки. Есть они и у реакции Вассермана.
Возьмём тот нетрепонемный антиген из бычьего сердца. Который неспецифический. Эта самая его "неспецифичность", довольно часто преподносит исследователям загадки. Именно благодаря тому, что антиген такой "открытый для общения", реакция Вассермана может быть положительной, не только при сифилисе. Очень уж на многое реагирует этот антиген. И реакция придуманная для выявления сифилиса, может быть положительной, например, при антимитохондриальном или антифосфолипидном синдроме, при гемолитической анемии, при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, гепатитах, лепре, туберкулезе и других еще ряде других инфекций, онкологии, алкоголизме и наркологии ...
Ложноположительные реакции могут быть при беременности, во время месячных и даже просто после употребления жирной пищи.
А бывает, когда и объяснений нет. Просто такая индивидуальная особенность крови (эти пациент носят с собой справки-заключения из КВД, что он здоровы)
Если нет клиники, анамнеза, обследование стоит повторить, а лучше продублировать другим методом - трепонемным. Благо, их достаточно.
Не удобен этот метод и тем, что он должен проводиться в ручном режиме. Если антигены, комплимент, гемолитическую сыворотку можно выпускать в виде биопрепаратов, то эритроциты барана, должны быть свежими.
Тем не менее, метод очень чувствительный, да и не так дорог, несмотря на кажущуюся сложность.
Да, барана нужно содержать. Ну и что? Зато метод позволяет наблюдать за динамикой и судить об успешности или неуспешности проводимого лечения.
Помню этих баранов (периодически они сменяли друг друга), которые паслись на территории ЦРБ и как наш врач-лаборант (уже на пенсии) организовывал забор крови у них.
Всё это ушло. И та классическая реакция уже не является массовой и востребованной, как было лет 15 - 20 назад. И используется в основном в научных центрах, институтах...
Но название не стёрлось из памяти и про обследование на сифилис до сих пор говорят "сдать кровь на РВ"
Ну, что, подведём итоги нашей данетки?
Думаю теперь вам всё или почти всё стало понятным.
Бык, осёл, баран, кролик и морская свинка - все эти животные, так или иначе были задействованы в этой реакции. На том или ином этапе.
Получается, что данетка посвящена сифилису. Немного под другим соусом, нежели обычно.
Заболевание тяжёлое, сложное.
Никого не щадит - ни простолюдина, ни короля.
Всё, как в данетке. И как в жизни.
И Он есть, и Она. И доктор, и сыщики, и обманутые мужья и жёны. И всего вокруг него (сифилиса) всегда хватало: и музыки, и веселья, и любви.
И горечи.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк».
А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory.
Ну и в чат милости просим)
Там много интересного )