При наступлении страхового случая, необходимо обратиться в поликлинику, вызвать врача на дом или бригаду скорой помощи, предоставив полис ОМС. Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача. Если отдать право выбора услуг медицинским сотрудникам, то они могут выйти за рамки программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, и придется платить.
Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь на основании Федерального закона №323-ФЗ. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНО и БЕСПЛАТНО.
В одной из своих публикаций писала, что работаю в страховой медицинской организации. Большое количество обращений связано с нарушением прав при получении медицинской помощи. В этой публикации более подробно остановлюсь на трех основных.
Чаще всего нарушают сроки ожидания медицинской помощи, утвержденные территориальной программой, склоняют к платным услугам или не устраивает качество оказания медицинской помощи. Достаточно редко отказывают в медицинской помощи и при выяснении обстоятельств, такие заявления оказываются необоснованными.
В этих случаях необходимо обратиться с заявлением к руководителю медицинского учреждения, лучше письменно. Если не получили содействия со стороны администрации, звоните в страховую компанию в которой оформлен полис ОМС. Страховой представитель имеет право связаться с медицинским учреждением по телефону, для решения вопроса в устной форме, при бездействии, провести экспертизу качества медицинской помощи. При выявлении нарушений на медицинскую организацию возлагают штраф.
Когда склоняют к платным услугам, прежде чем платить, необходимо уточнить в страховой компании или в территориальном фонде (ТФОМС) перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС. Компенсация материальных средств по полису ОМС не предусмотрена законом, страховая деньги не вернет. Вернуть потраченные деньги можно только по суду, но практика показывает, что такие иски оставляют неудовлетворенными, т. к. договор на оказание платных услуг подписан добровольно.
Почему могут отказать в медицинской помощи? Для того чтобы получить бесплатную медицинскую помощь необходимо соблюдать определенный алгоритм действий:
- Обращаться в медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
- Любые лечебно-профилактические мероприятия проводят по направлению и решению лечащего врача по медицинским показаниям и на основании клинических данных при наступлении страхового случая.
- С целью профилактики проводятся периодические профилактические медицинские осмотры и диспансеризация. Об этом более подробно в последующих публикациях.
- Рекомендации, полученные в частных клиниках на платной основе, не являются основанием для проведения обследования, лечения, госпитализации по полису ОМС.
Случается, что соблюдая вышеупомянутый алгоритм, не в полной мере назначают обследование, невнимательно относятся к жалобам пациента, затягивают с направлением на консультации врачей узких специальностей. Если не получаете содействия со стороны руководства поликлиники, обращайтесь в страховую компанию.
Если публикация была полезной, ставьте лайки, пишите комментарии.