Под мануальной терапией понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.
Мануальная терапия — это один из видов лечебной физкультуры, который оформился в отдельную область медицины, включаю щую свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики (Я.Ю. Попелянский).
3.1. Теоретические основы мануальной терапии
• Выделение патобиомеханических проявлений в виде локального функционального блока, локальной гипермобильности, миодистонически-миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа в клинической картине остеохондроза позвоночника и артроза суставов конечностей.
• Представление о позвоночнике вместе с иннервирующими его структурами центрально-периферической организации и системой кровообращения как о функциональной биологической системе, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным вертебромоторным, вертебросенсорным, вертебровисцеральным, вертебросклеротомным, вертебровазальным, вертебро-вертебральным и другим связям.
• Выделение позвоночного двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка с соединяющими их диском, суставами, мышцами и иннервационным обеспечением, в качестве функционально-структурного элемента системы позвоночника, через который осуществляются все ее основные функции и в котором реализуются патологические изменения при заболевании позвоночника.
• Представление о рефлекторном механизме функционального блока в виде миофиксации позвонкового двигательного сегмента (ПДС) или сустава при смещении и/или ущемлении частей пульпозного ядра межпозвоночного диска и менискоидов дугоотростчатых суставов позвоночника и суставов конечностей.
• Специальные методы в основном ручной диагностики подвижности суставов позвоночника и конечностей при помощи пассивных движений и смещений в них, функционального взаимоотношения мышц подвижного региона и бытовых, профессиональных движений, характеризующих двигательный стереотип.
• Методика мануальной терапии, включающей специальные приемы ручного воздействия (мобилизация, манипуляция, коррекция функционального взаимоотношения мышц и др.), направленного на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорно-двигательном аппарате и перестройку двигательного стереотипа.
Мануальная терапия (МТ), по общему признанию, является частью восстановительного лечения, включающего различные средства ЛФК, физио- и рефлексотерапевтические, медикаментозные мероприятия, применяемые для лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей, поскольку способствует лишь устранению патобиомеханических расстройств и связанного с ними болевого синдрома, не влияя на основные этиологические и патогенетические факторы развития дистрофических процессов при этих заболеваниях. Кроме того, устранение в основном функциональных блоков (ФБ) в ПДС оказывает положительное влияние на ряд патологических процессов во внутренних органах, сосудистой системе, тканях опорно-двигательного аппарата (ОДА) конечностей, прямо или опосредованно связанных с изменениями позвоночника (кардиалгия, энурез, угроза преждевременных родов, плечелопаточный и другие периартрозы, вегетососудистая дистония и др.).
3.2. Клинические и патобиомеханические проявления патологии позвоночника и суставов конечностей
Наиболее частое клинико-патобиомеханическое проявление этой патологии — ФБ (обратимое ограничение их подвижности при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединитель нотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией).
Факторы, способствующие возникновению ФБ, - нерациональная нагрузка на сустав ПДС, травмы, дегенеративные и структурные изменения в суставе {схема 3.1).
В клинической практике выделяют пять степеней ФБ:
• 0 — отсутствие любой подвижности, эта степень соответствует анкилозу — МТ не показана;
• I — минимальная подвижность в суставе — МТ не показана;
• II — ограничение подвижности в суставе, которую можно лечить без применения силового воздействия методами МТ;
• III — нормальная подвижность в суставе;
• IV — гипермобильность — лечение приемами манипуляции не показано.
• С локальными ФБ ПДС позвоночника закономерно связано развитие другого важного патобиомеханического проявления -локальной гипермобильности, возникающей компенсаторно в выше- и нижележащих сегментах для сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобильность — это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсального и латеро-латерального смещения позвонков (суставов).
• Длительное существование и повторное развитие ФБ в одном и том же ПДС может привести к переходу сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая утрачи вает способность к обратимости. Развивается регионарный постуральный дисбаланс мышц — нарушение тонусосиловых взаимоот ношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических мышц).
Факторы, способствующие блокированию сустава
Различают три степени регионарного постурального дисбаланса мышц (схема 3.2):
I. степень — только укорочение или расслабление отдельных мышц региона либо образование в них локальных миодистонически-миодистрофических участков;
II. степень — умеренно выраженные укорочение и расслабление мышц-антагонистов;
III степень — выраженные укорочение и расслабление соответствующих мышц со своеобразным двигательным стереотипом, чаще неоптимальным.
Указанные патобиомеханические проявления: локальные ФБ, локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисба ланс мышц — могут привести к формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляются различными клиническими синдромами.
Обездвиженность дистрофически измененного межпозвоноч ного диска и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают постепенно: вначале наблюдается изменение миостатики, затем — миодинамики. Понятие миостатика включает в себя соотношение статических (позных) и статокинематических рефлексов, осуществляющих поддерживание тела в пространстве при разных позах. Изменения миостатики вызывают изменения миодинамики, то есть меняется двигательный стереотип.
В двигательном стереотипе различают миофиксационный компонент, который возникает в ОДА с целью ускорения формирования нового адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС. Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной и локальной.
• Генерализованная миофиксация — это фиксация, которая
захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс.
Распространенная миофиксация захватывает шейно-грудной (верхняя) и пояснично-грудной (нижняя) отдел позвоночника.
Для нее характерно распространение мышечно-тонического сокращения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (например, плечевых, тазобедренных).
• Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС позвоночника. Она также бывает верхней и нижней.
• Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тоническими реакциями сегментарных мышц ПДС.
Миофиксация — это симптомокомплекс, который развивается в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов. Миофиксация может купировать раздражение синувертебрального нерва, то есть оздоравливать больного(саногенирующая), иногда она усиливает раздражение рецепторов синувертебрального нерва, то есть усугубляет патогене тические реакции (патогенирующая).
3.3. Мануальная диагностика
Большое достоинство МТ — возможность направленного, дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоноч ника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины — индивидуального подхода к каждому больному. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и ОДА в целом с помощью специально разработанных ручных приемов — мануальной диагностики.
В основе мануальной диагностики лежит представление о том, что позвоночник и суставы конечностей составляют единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические особенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов, иннервации и кровоснабжения.
Диагностические приемы МТ
Пальпация
• Поверхностная скользящая пальпация, позволяющая опре делить поражения ПДС, развившиеся вследствие:
а) местного гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания пальца»);
б) напряжения кожных покровов в зоне очага ирритации (симптом «стиральной доски»).
• Глубокая скользящая пальпация, позволяющая определить уплотнения и триггерные точки (ТТ).
• Щипковая пальпация — наиболее эффективна для провокации локального судорожного ответа.
• Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел) — группа уплотненных мышечных волокон, которые ассоциируются с ТТ и выявляются при тактильном обследовании мышц.
• Клещевая пальпация, позволяющая выявить уплотненные тяжи, определить чувствительные точки мышцы. Группу мышечных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев.
• Толчковая пальпация суставов (по Cyziax, 1987) проводится в зоне суставов ПДС и используется как скрининг-тест для выявления ФБ.
Растяжение
Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление — симптом «упругого упора»).
Исследование мышечной системы:
• определение мышечной системы по 5-балльной шкале;
• оценка мышечного тонуса;
• выявление степени укорочения мышцы;
• определение миофасциальных ТТ (с помощью пальпации);
• мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышцами части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы).
Исследование суставов — «суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинистости в суставе в состоянии крайнего положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и т.п. Основа приема — возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции.
Диагностика изменений двигательного стереотипа
• Визуальные критерии оптимальной статики ОДА в целом и его регионов. Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. Постуральный баланс мышц региона, в свою очередь, состоит из постурального баланса мышц-антагонистов, оптимальной статики суставно-связочного аппарата. Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют. Регион — это совокупность ПДС или костей (для конечностей), выполняющих одинаковые статические и динамические функции.
• Визуальная диагностика статических нарушений проводится в определенной последовательности: а) диагностика неоптимальности статики в целом;
б) диагностика наиболее биомеханически несостоятельного региона;
в) диагностика наиболее биомеханически несостоятельных укороченных и расслабленных мышц, а также функциональных блоков суставов, расположенных в местах их прикрепления.
• Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа: выполнение двигательной задачи адекватно цели с формированием двигательных синергии в отдаленных регионах и отсутствием избыточных синергии в соседних регионах.
• Визуальные критерии неоптимальной динамики: нарушение параллельности и последовательности включения моторных паттернов, выключение одного паттерна и замена его другим. Последовательность визуальной диагностики:
а) диагностика неоптимального динамического стереотипа; б) диагностика атипичного моторного паттерна; в) диагностика неоптимальной динамики расслабленной и укороченной мышц; г) динамика неоптимальной
динамики суставов.
В заключение обязательно проводятся нейроортопедическое обследование пациента, лабораторные и функциональные исследования.
3.4. Терапевтические приемы
Основное назначение терапевтических приемов МТ — восстановление резерва движения в локомоторной системе с последующей нормализацией динамического стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы.
• Для устранения ФБ применяются манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация (ПИР).
• Воздействие на мышцы проводится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, локальной прессуры (ишемической компрессии), приемов массажа (лечебного, точечного, сегментарно-рефлекторного).
• В мобилизации фасций, связок используются растяжение, кручение, прогиб.
• Для устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы массажа (например, разминание).
Классификация современных методик МТ
1. По виду методического приема:
а) мобилизация — пассивное движение, тракция, давление, постизометрическая релаксация, аутомобилизация;
б) манипуляция - толчок, тракционный толчок;
в) комбинированные приемы.
2. По виду воздействия:
а)суставов;
б) мышечная.
3. По характеру воздействия:
а) нецеленаправленная (полисегментарная);
б) целенаправленная (моносегментарная) — контактная,
окклюзионная, сочетанная (с противодержанием, с поддержанием).
4. По направлению движения:
а) однонаправленная (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация, аддукция, абдукция и др.);
б) комбинированная (флексия+латерофлексия+ротация и другие комбинации).
Один из основных принципов лечения в МТ — воздействие на экстрасуставные структуры, прежде всего мышцы. Считается, что мышечная сфера всегда отражает состояние сустава. Именно от сустава и его составных частей: связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам, спинному мозгу, внутренним органам. В первую очередь патологическая афферентная импульсация влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение, поэтому перед проведением МТ необходимо расслабить спазмированные мышцы.
Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы МТ [Ситель А.?.,1998].
• Места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Сила давления должна как постепенно возрастать, так и постепенно уменьшаться, чтобы не вызвать дальнейшего спазмирования мышцы.
• Увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон.
• Метод постизометрического расслабления мышц основанна реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц-синергистов (агонистов) и антагонистов у человека. C.S. Sherrington (1906) установил, что мышцы-разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, отсюда возникает возможность осуществления движения.
Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.
• Антигравитационное расслабление мышц основано на различном взаимном расположении отдельных сегментов тела челове ка, в результате при определенных движениях в мышцах возникает различная сила тяжести, которую они должны преодолеть. Обычно антигравитационное расслабление мышцы проводят в течение 20 с, перерыв 20—30 с, движение повторяют 3—5 раз.
• Мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения первая фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравниваются, следующая фаза сокращения в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической.
• Мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивного движения в суставах всегда больше предела активных.
Методы мышечной релаксации могут изменять глубину и ритм дыхания. В дыхательном акте принимает участие большое количество мышечных групп и происходит повышение мышечного тонуса. В связи с этим мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями. С этой же целью мышечную релаксацию одновременно совмещают с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.
Мобилизация — это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движения за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышцы при помощи пассивных движений в суставе. При этом необходимо соблюдать ряд общих требований:
• хорошая фиксация ниже- и/или вышерасположенных частей тела за счет принятия соответствующего исходного положения пациента (лежа, сидя или стоя);
• достаточное общее расслабление пациента;
• максимально возможное регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа (давление, растягивание, растирание и др.);
• медленное выполнение приема;
• равномерность небольшого усилия по пассивному перемещению частей тела;
• выполнение пассивного перемещения преимущественно в фазе выдоха;
• повторение приема 5—10 раз;
• направленность движения на взаимоудаление или взаимоскольжение суставных поверхностей, а также на растяжение спазматически укороченных мышц по их продольной оси.
Основные приемы мобилизации:
• позиционная мобилизация (рис. 3.2);
• ритмическая мобилизация: тракционная, ротационная и компрессионная;
• мобилизация постизометрической релаксации (ПИР), разработанная К. Lewit (1983), включает две фазы.
1. Изометрическое сокращение мышц при попытке пациента преодолеть умеренное противодействие движению в направлении, противоположном ФБ, или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводится на вдохе (3—7 с). Для усиления эффекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном ФБ.
2. ПИР мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении ФБ или по продоль ной оси мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводятся на выдохе в течение 10—20 с. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляется движение глаз в направлении ФБ.
3. Аутомобилизация — комплекс мобилизационных приемов, включающих в основном ПИР и гравитационное отягощение, выполняемое пациентом самостоятельно. Методические приемы аутомобилизации мышц в положении грави тационного отягощения могут быть применены в отношении многих отдельных мышц и групп мышц. Например, исходное положение пациента — сидя на стуле; он поднимает одно или оба плеча (трапециевидная мышца); исходное положение пациента — лежа на спине, следует поднять и удержать (7-10 с) прямую ногу (подвздошно-поясничная мышца); исходное положение пациента — лежа на животе: голова и верхняя часть туловища приподняты над кушеткой (мышцы-разгибатели спины) и др.
4. Манипуляция завершает трехфазный цикл МТ вслед за расслаблением и мобилизацией. Манипуляция — методика ручного воздействия, обеспечивающая одномоментное устранение ФБ при помощи безболезненного, быстрого, короткого, малой амплитуды усиленного толчка, производимого в положении предварительно достигнутого максимально возможного объема пассивных движений в суставе (преднапряжение). Преднапряжение создается только тем или иным мобилизационным приемом и определяется по ощущению утраты пружинящего сопротивления сустава при достижении максимально возможного объема движений в данном направлении, чаще в сочетании с тракцией по оси.
В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе:
а) перемещение суставных поверхностей их сближением (техника Митнемена);
б) отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегенхантера).
Перед проведением манипуляции обязательно фиксируют одну часть сустава и проводят мобилизацию другой части. Выбирают направление ограничения пассивного движения сустава, позу позвоночника, которая фиксирует все суставы, кроме одного, — на котором проводят манипуляцию. В МТ такое положение называется окклюзией. Окклюзию проводят для того, чтобы во время манипуляции не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный объем движений.
Манипуляционная техника включает неспецифическую, при которой совершается воздействие на весь позвоночник, и специфическую, когда манипуляцию проводят с помощью окклюзии на один двигательный сегмент и из движения выключаются все остальные отделы. Муальную терапию проводят 2—3 раза в неделю в общем комплексе восстановительного лечения; обычно она хорошо переносится больными. Длительность курса МТ индивидуальна и зависит от характера поражения и стадии заболевания. В ряде случаев достаточно одной-двух процедур; больным с более выраженным болевым синдромом в результате компрессии нервного корешка необходимо 6-8 процедур.