Некоторые ученые подозревают, что Ковид-19 вызывает дыхательную недостаточность и смерть не из – за повреждения легких, а из-за мозга-и другие симптомы включают головные боли, инсульты и судороги.Ф
Для Джулии Хелмс это началось с нескольких пациентов, поступивших в ее отделение интенсивной терапии в университетской больнице Страсбурга на северо-востоке Франции в начале марта 2020 года. В течение нескольких дней у каждого пациента в отделении интенсивной терапии был Covid-19 – и ее беспокоили не только их трудности с дыханием.
“Они были чрезвычайно возбуждены, и у многих были неврологические проблемы – в основном путаница и бред”, - говорит она. “Мы привыкли к тому, что некоторые пациенты в реанимации находятся в возбужденном состоянии и нуждаются в седации, но это было совершенно ненормально. Это было очень страшно, особенно потому, что многие из людей, которых мы лечили, были очень молоды – многие в свои 30 и 40 лет, даже 18-летние."
Хелмс и ее коллеги опубликовали небольшое исследование в New England Journal of Medicine, документирующее неврологические симптомы у их пациентов Covid-19, начиная от когнитивных трудностей до путаницы. Все они являются признаками "энцефалопатии" (общий термин для повреждения головного мозга) – тенденция, которую исследователи в Ухане заметили у пациентов с коронавирусом там в феврале.
В настоящее время более 300 исследований со всего мира выявили Распространенность неврологических нарушений у 19 пациентов Covid, включая легкие симптомы, такие как головные боли, потеря обоняния (аносмия) и ощущение покалывания (аркопарастезия), вплоть до более тяжелых исходов, таких как афазия (неспособность говорить), инсульты и судороги. Это в дополнение к недавним выводам о том, что вирус, который в значительной степени считается респираторным заболеванием , может также наносить ущерб почкам , печени , сердцу и почти каждой системе органов в организме.
“Мы еще не знаем, является ли энцефалопатия более тяжелой с Covid-19, чем с другими вирусами, но я могу сказать вам, что мы видели довольно много этого”, - говорит невролог Элисса Фори из фонда Генри Форда в Детройте, штат Мичиган. “По мере того как число случаев увеличивается, вы начнете видеть не только общие проявления, но и необычные проявления – и мы видим их все сразу, с чем никто из нас не сталкивался в своей жизни.”
Оценки точной распространенности варьируют, но кажется, что примерно 50% пациентов с диагнозом Sars-CoV-2 – вирус, ответственный за причинение болезни Covid-19 – испытывали неврологические проблемы.
Степень и серьезность этих неврологических проблем в значительной степени скрывается под радаром. Большинство людей, включая врачей, могут не признавать неврологические отклонения за то, что они есть, когда они появляются – кто-то испытывает припадок может просто выглядеть ошеломленным, без какой-либо дрожи или тряски. С его пищащими механизмами, седативными препаратами и изоляцией на кровати, среда интенсивной терапии может усугублять и вызывать бред, мешая нашей способности связывать любой симптом с вирусом.
Кроме того, многие люди, страдающие от последствий ОРВИ-ков-2, фактически никогда не тестируются на вирус, особенно если у них нет кашля или лихорадки. Это означает, что если у них есть неврологические симптомы, мы можем никогда не узнать, было ли это связано с Sars-CoV-2.
“На самом деле, существует значительный процент Covid-19 пациентов, единственным симптомом которых является спутанность сознания” – у них нет кашля или усталости, говорит Роберт Стивенс, доцент анестезиологии и реаниматологии в Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, штат Мэриленд.
“Мы столкнулись с вторичной пандемией неврологических заболеваний.”
Различные заболевания
С самого начала пандемии стало все более ясно, что Sars-CoV-2-это не просто турбо-заряженная версия вируса, который вызывает простуда: он имеет ряд причудливых, необычных и иногда пугающих черт.
Например, большинство вирусных пандемий (включая грипп) имеют “U-образную” кривую смертности, убивая очень молодых и очень старых. Но Sars-CoV-2 типично только причиняет слабые симптомы в детях. Новый коронавирус также непропорционально сильно поражает мужчин: до 70% людей, поступающих в реанимационные отделения во всем мире, были мужчинами, хотя мужчины и женщины были инфицированы с одинаковой частотой. (сovid-19 влияет на мужчин и женщин по-разному ).
"Счастливая гипоксия" - это еще одна загадка. Наша кровь нормально отличает уровнями "сатурации кислорода" около 98%. Все, что ниже 85% должно привести к потере сознания, коме или даже смерти. Но у большого числа пациентов Covid-19 были обнаружены уровни насыщения кислородом ниже 70%, даже ниже 60%, однако они оставались полностью сознательными и когнитивно функциональными.
Кроме того, существует тот факт, что огромный процент людей, которые несут вирус, не имеют никаких симптомов. Оценки разнятся, но один массовый тестовый отчет из Исландии показал, что полностью 50% населения, которое носило вирус, не проявляло никаких симптомов вообще.
Пожалуй, больше всего нервирует: в то время как около 80% людей, которые развивают Covid-19, легко избавляются от вируса, небольшой процент быстро ухудшается и в течение нескольких дней умирает от дыхательной слабости и полисистемной недостаточности органов. Многие из этих пациентов являются пожилыми людьми или имеют особые основные состояния здоровья , но не все .
Теперь мы узнали, что болезнь затрагивает множество различных систем органов: пациенты могут умереть не только от легочной недостаточности, но и от почечной недостаточности, тромбов, патологий печени и неврологических проявлений-Роберт Стивенс
“Если мы что-то и узнали за последние пару месяцев, так это то, что эта болезнь, Covid-19, чрезвычайно неоднородна по своему представлению”, - говорит Стивенс. “Мы теперь узнали, что болезнь затрагивает множество различных систем органов: пациенты могут умереть не только от легочной недостаточности, но и от почечной недостаточности, тромбов, нарушений функции печени и неврологических проявлений.
- Мои пациенты в реанимации выздоравливают через два-три дня. У меня есть другие, которые уже несколько месяцев лежат в больнице.”
Есть и другие причуды, которые Стивенс заметил, но не может объяснить. "У пациентов Covid-19, похоже, отсутствует чувствительность к лекарствам, которые мы обычно используем – нам пришлось использовать в 5-10 раз больше лекарств для успокоения, которые мы обычно использовали бы”, - говорит он.
Вирусологи будут тратить годы, пытаясь понять биомеханику этого захватчика. И хотя исследователи тщательно изучали вирус и его жертвы в течение шести месяцев, публикуя научные исследования со скоростью, никогда прежде не виданной с какой-либо болезнью, у нас все еще больше вопросов, чем ответов. Самое новое, что нужно добавить: Может ли вирус заразить мозг?
Симптомы головного мозга
Большинство исследователей считают, что неврологический эффект вируса является косвенным результатом либо кислородного голодания мозга (”счастливая гипоксия“, проявляемая многими пациентами), либо побочным продуктом воспалительной реакции организма (знаменитый”цитокиновый шторм"). И Фори, и Хелмс считают, что неврологические эффекты являются “цитокин-опосредованными”.
Другие не так уверены: доказательства начинают накапливаться, демонстрируя, что вирус действительно может вторгаться в сам мозг.
Если бы вы спросили меня месяц назад, есть ли какие-либо опубликованные доказательства того, что Sars-CoV-2 может пересечь гематоэнцефалический барьер, я бы сказал Нет. Но сейчас есть много сообщений, показывающих, что это абсолютно возможно – Стивенс
“Если бы вы спросили меня месяц назад, есть ли какие-либо опубликованные доказательства того, что Sars-CoV-2 может пересечь гематоэнцефалический барьер, я бы сказал, что нет, но сейчас есть много сообщений, показывающих, что это абсолютно возможно”, – говорит Стивенс.
В Японии исследователи сообщили о случае с 24-летним мужчиной, которого нашли без сознания на полу в луже собственной рвоты. Он испытывал генерализованные приступы во время пребывания в больнице. При МРТ головного мозга были выявлены острые признаки вирусного менингита (воспаление головного мозга), а при люмбальной пункции в спинномозговой жидкости был обнаружен Sars-CoV-2. Китайские исследователи также обнаружили следы вируса в спинномозговой жидкости 56-летнго пациента мужского пола, страдающего тяжелым энцефалитом. А также при посмертном обследовании пациента Covid-19 в Италии, исследователи обнаружили вирусные частицы в эндотелиальных клетках, выстилающих кровеносные сосуды самого мозга. В некоторых странах, таких как Франция, вскрытия Covid-19 пациентов сильно ограничены (или прямо запрещены), что делает итальянские находки все более важными – и касающимися.
На самом деле, некоторые ученые теперь подозревают, что вирус вызывает дыхательную недостаточность и смерть не через повреждение легких, а через повреждение ствола головного мозга, командного центра, который гарантирует, что мы продолжаем дышать даже в бессознательном состоянии.
Мозг обычно защищен от инфекционных заболеваний тем, что известно как “гематоэнцефалический барьер”-оболочка специализированных клеток внутри капилляров, проходящих через головной и спинной мозг. Они блокируют проникновение микробов и других токсичных агентов в мозг.
Если Sars-CoV-2 может пересечь этот барьер, это говорит о том, что вирус может не только проникнуть в ядро центральной нервной системы, но и остаться там, имея потенциал для возвращения лет назад.
Несмотря на редкость, подобное поведение Лазаря не является неизвестным среди вирусов: вирус ветряной оспы herpes zoster, например, обычно заражает нервные клетки в позвоночнике, позже вновь появляясь во взрослом возрасте в виде опоясывающего лишая – примерно у 30% людей, которые испытали ветряную оспу в детстве, в какой-то момент в их жизни появится опоясывающий лишай.
Другие вирусы вызывают гораздо более разрушительные долгосрочные последствия. Одним из самых известных был вирус гриппа, ответственный за пандемию 1918 года, которая вызвала постоянное и глубокое повреждение дофаминовых нейронов головного мозга и центральной нервной системы. (Хотя уже давно считается, что грипп не может пересечь гематоэнцефалический барьер, некоторые ученые сейчас считают, что это возможно.) По оценкам, около пяти миллионов человек во всем мире страдали от крайней формы истощения, известной как “сонная болезнь” или “летаргический энцефалит”.
Среди тех, кто выжил, многие оставались в состоянии анабиоза. ” Они не передавали и не чувствовали ощущения жизни; они были такими же нематериальными, как призраки, и такими же пассивными, как зомби", - писал Оливер Сакс в своих мемуарах 1973 года "пробуждения". Он описал пациентов, остававшихся в этом ступоре на протяжении десятилетий, пока их не оживил препарат L-DOPA, восполняющий уровни нейротрансмиттера дофамина.
Дэвид Натт, профессор нейропсихофармакологии в Имперском колледже Лондона, говорит, что он сам лечил многих пациентов в 1970-х и 1980-х годах, которые страдали от тяжелой клинической депрессии с момента пандемии гриппа 1957 года в Великобритании.
"Их депрессия была длительной и прочной – это было, если бы все их эмоциональные контуры были отключены”, - говорит он, предупреждая, что мы можем увидеть, что то же самое происходит снова, но в гораздо большем масштабе. "Люди, которые выписываются из ОРИТ с Covid-19, должны систематически и длительно наблюдаться за любыми признаками неврологического повреждения – а затем при необходимости назначать интервенционное лечение.”
Пациенты которые показывают симптомы должны быть двинуты в интервенционные пробы, как селективные антидепрессанты (SSRI) Иов АБС битор роуптаке серотонина или бета интерфероны (естественно-происходя протеины часто управленные как лекарства для условий как рассеянный склероз) для того чтобы смягчать повреждение и предотвращать более дополнительные долгосрочные влияния. Но это просто не делается, говорит он: “что действительно меня беспокоит, так это то, что каждый медицинский трест в Великобритании смотрит на симптомы Covid – но никто не смотрит на неврологические механизмы, такие как количество серотонина в мозге.”
Nutt планирует зарегистрировать 20 Covid-19 пациентов, у которых развилась депрессия или другое нервно-психиатрическое состояние, в исследование, которое будет использовать современные ПЭТ-сканеры Imperial для поиска признаков воспаления мозга или аномалий в уровнях нейротрансмиттеров.
В Балтиморе Стивенс также планирует долгосрочное исследование Covid-19 пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии, которое также проведет сканирование головного мозга, а также детальные когнитивные тесты на такие функции, как объем памяти.
А в Питтсбурге, в рамках глобального консорциума по изучению неврологической дисфункции в Covid-19, Шерри Чоу, невролог из Университета Питтсбурга, координировала ученых из 17 стран для коллективного мониторинга неврологических симптомов пандемии, в том числе с помощью сканирования головного мозга.
Воздействие вируса на нервную систему может быть гораздо большим и более разрушительным, чем его воздействие на легкие
Хотя воздействие вируса на легкие является самой непосредственной и страшной угрозой, длительное воздействие на нервную систему будет намного больше и гораздо более разрушительным, говорит Чоу.
“Несмотря на то, что неврологические симптомы менее распространены в Covid-19, чем проблемы с легкими, восстановление после неврологических травм часто бывает неполным и может занять гораздо больше времени по сравнению с другими системами органов (например, легких), и поэтому приводит к гораздо большей общей инвалидности, а возможно, и большей смерти”, - говорит она.
Во Франции Хелмс лучше, чем кто-либо другой, знает, насколько интенсивными могут быть неврологические воздействия. Нам пришлось отложить ее интервью с Би-би-си после того, как один из ее пациентов Covid – 19, который был выписан из больницы два месяца назад, но все еще страдает от вирусной усталости и тяжелой депрессии, – потребовал срочной консультации для суицидального риска. И эта пациентка не уникальна – она видела многих людей в подобных состояниях отчаяния.
” Она запуталась, она не может ходить, и она просто хочет умереть, это действительно ужасно", - говорит Хелмс. “Ей всего 60, но она сказала мне: "Ковид убил меня" – то есть это убило ее мозг. Она просто больше ничего в жизни не хочет.
“Это было особенно трудно, потому что мы не знаем, как предотвратить этот ущерб в первую очередь. У нас просто нет никакого лечения, которое предотвратило бы любое повреждение мозга."
Пациенты, испытывающие легочную недостаточность, могут быть помещены на респиратор, а почки могут быть спасены с помощью диализного аппарата – и, при некоторой удаче, оба органа вернутся обратно. Но нет никакого диализного аппарата для мозга.