Терапевт поликлиники или врач общей практики в настоящее время – это особая область знаний. В медицинских вузах этому уделяется недостаточное внимание. Из вуза можно выйти со специальностью «терапевт», однако поликлинический терапевт имеет свои особенности. Несколько минут – и пациент должен уйти с диагнозом и рекомендациями. Времени мало, и врач должен иметь инструмент, как быстро оценить, что происходит с пациентом, помогает ли лечение. Эти инструменты есть, надо лишь передать их докторам.
Лечение должно проводиться только по диагнозу, а в амбулаторных картах зачастую его или нет, или он выставлен недостаточно корректно. Есть основная болезнь, есть фон, на котором она развивается, есть осложнения, есть сопутствующие заболевания. Они должны отражаться в диагнозе. А у нас врачи могут написать просто: «гипертоническая болезнь».
Существует строгая последовательность действий: алгоритм диагностики, алгоритм лечения и алгоритм опроса. И ещё оценка рисков. Более объективной информации и объективизации эффективного или неэффективного лечения и наблюдения нет.
Болезней, как известно, очень много. Надо лиамбулаторному доктору знать всё? Надо ли ему знать болезни, которые встречаются крайне редко? Ряд экспертов полагают, что нет. Он должен знать то, что «на потоке». Это кардиоваскулярные заболевания. ХОБЛ – курит полстраны, это актуально. Это сахарный диабет, болезни костей и суставов, это лихорадки – от чего они бывают, наконец, онкология. Вот чем надо заниматься! Впрочем, в нашей стране есть ещё несколько актуальных моментов: алкоголизм, наркомания, болезни мигрантов, маломобильных пациентов – у них свои болезни, которые также надо знать. И больше ничего!
Некоторые врачи, что характерно, обижаются, как это так, не знать всех болезней? Но, может, они будут обижаться на другое? На высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний? На аналогичные показатели вследствие онкопатологии? На то, что смертность от редких болезней практически отсутствует? Поликлиника создана для выявления и профилактики прежде всего тех заболеваний, от которых люди чаще всего инвалидизируются и умирают.
Сбором анамнеза зачастую пренебрегают. Даже осмотром. А ведь любой осмотр начинается с элементарного: пол, возраст, внешний вид. Например, пришёл пациент, у которого вся спина в татуировках, ни одного зуба не видно. Тюрьма? Да, действительно, выясняется, что он сидел, потом сильно пил. В этом уже и есть предварительный диагноз. Если отбывал срок, значит, переболел определенными социально ориентированными иммунодефицитными болезнями. Однако весь его предшествующий анамнез поликлинических визитов не был учтён, вот и пропущен туберкулёз.
Как можно не обращать внимания на пол и возраст! Великие врачи прошлого призывали именно к этому – первоочередному вниманию к очевидному. Нельзя искать у женщины аденому предстательной железы, а у мужчины – родильную горячку.
Врачи первичного звена отчасти резонно сетуют, что как ни оптимизируй время приема, какими инструментами не пользуйся, а от писанины, работы с документацией никуда не деться, она съедает треть всего времени. Да, в поликлиниках большой документооборот, но сегодня всё это постепенно приходит в электронный вид, врачам всё меньше нужнописать. Конечно, приходится заносить в компьютер данные, но это можно сделать быстро. Когда приходится много писать – это не свидетельствует о высокой квалификации врача. Умение сделать краткую запись и не упустить ничего важного – признак квалификации. Наконец, строгая алгоритмизация действий сама по себе уже способствует значительному уменьшению «писанины».
Что касается упразднения интернатуры, то вот уже 3 года как в поликлиники приходятмолодые врачи сразу по окончанию вуза... Было бы идеально, если понятие «университетская клиника» распространится и на поликлиники, а не только на стационары. Наряду с участковыми врачами в поликлиниках могли бы работать и сотрудники клинических кафедр медицинских университетов – ассистенты, доценты и даже профессора. Один бы организовал консилиумы, другой бы следил за неотложными состояниями, а третий бы обучал молодых специалистов. В идеале – так. Сейчас этого нет, и опыта студентам явно не хватает.
Конечно, оптимизацией и советами можно помочь лишь тому, кто что-то знает. Но у сегодняшних студентов есть средства для того чтобы выйти из вуза в самостоятельное плавание по океану клинической медицины более компетентными. Самообразование, различные курсы, кружки – не надо сидеть и ждать, пока всему научат, надо и самому проявлять инициативу. Нужно культивировать навык самообразования и развивать в себе желание быть квалифицированным врачом.