Кровоснабжение внутренних слоев сетчатки обеспечивается, благодаря центральной артерии сетчатки – небольшому сосуду, который проходит в глазное яблоко вместе со зрительным нервом и далее происходит ее ветвление на более мелкие веточки, захватывая весь объем сетчатки. Нормальное кровоснабжение
необходимо для функционирования нервной ткани сетчатки, поэтому при малейшем нарушении кровотока сетчатки перестает работать, а затем гибнет.
Окклюзия основного ствола ЦАС возникает в 57% случаев, ветвей - в 38%, цилиоретинальные окклюзии - в 5% случаев.
Тромбоз – атеросклероз (35%), болеют преимущественно в возрасте 50-65 лет.
Эмболия – септический эндокардит, нарушения сердечного ритма.
Спазм - у лиц молодого возраста, страдающих эндокринными заболеваниями, острыми инфекциями, ревматизмом(7%), при травмах, чаще как проявление вегетососудистых расстройств; а у лиц пожилого возраста - на почве органического поражения сосудистой стенки (гипертоническая болезнь (25%) , артериосклероз, височный артериит(7%)).
Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей возникает из-за спазма, эмболии, тромбоза и артериита преимущественно у больных с заболеваниями вегетативной нервной системы, гипертонической болезнью, атеросклерозом, при интоксикациях и инфекционных заболеваниях. В результате острой непроходимости ЦАС и ее ветвей возникает ишемия, которая приводит к дистрофическим изменениям в сетчатке и атрофии зрительного нерва
Окклюзия артерии сетчатки представляет собой тяжелое сосудистое заболевание, характеризующееся нарушением кровотока в артериальном русле в результате спазма, эмболии или тромбоза.
Окклюзия
При окклюзии ЦАС происходит нарушение кровотока в артериальном русле в результате эмболии или тромбоза
При поражении ЦАС причину окклюзии установить крайне затруднительно, так как место сосудистого поражения находится за пределами видимости. При непроходимости ветвей ЦАС определить локализацию, вид и степень окклюзии можно с помощью офтальмоскопии и ангиографии.
Чаще всего частичная или полная окклюзия артерии происходит в результате эмболии холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными или другими эмболами. В результате этого кровоток в пораженном сосуде замедляется или прекращается полностью. Наступает острая ишемия сетчатки. При восстановлении кровотока в сроки до 40 мин можно ожидать частичного восстановления утерянных функций. При более длительном периоде гипоксии в сетчатке происходят необратимые процессы.
Клиническая картина
• Жалобы на внезапную потерю зрения на одном глазу либо на появление «выпадений» в поле зрения. До этого могут беспокоить кратковременная преходящая слепота (1,2% случаев), появление искр, мелькание, тупые боли в глубине орбиты.
• Диагноз ставится па основании характерной офтальмоскопической картины ишемический отёк сетчатки, симптом «вишнёвой косточки».
Глазное дно при полной закупорке ствола ЦАС приобретает молочно-белый цвет (отек сетчатки), кроме центральной ямки желтого пятна, которая имеет насыщенно вишневый цвет на фоне молочно-белой сетчатки (симптом вишневой косточки). Артерии сетчатки резко сужены, вены не изменены, иногда сужены. Диск зрительного нерва бледный, границы его нечеткие из-за перипапиллярного отека сетчатки
Анамнез
• выяснить жалобы (когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения);
• выявить сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
• уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты, влияющие на свёртывающую систему крови;
• изучить тромбоэмболический семейный анамнез.
Физикальное обследование
• Визометрия - В зависимости от тяжести процесса острота зрения колеблется от нуля до сотых.
Периметрия - При поражении ветвей ЦАС в поле зрения возникают секторальные абсолютные скотомы, не доходящие до точки фиксации взора на 2-10° или сливающиеся с абсолютными центральными скотомами (в случае поражения макулярной зоны). Локализация скотом соответствует поражённому участку сетчатки
Биомикроскопия
Проводится осмотр глазного дна при помощи щелевой лампы, имеющей источник узконаправленного света и бинокулярный микроскоп.
При полной окклюзии ЦАС прямая реакция на свет резко снижена или отсутствует. При частичной окклюзии возможно наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса Гунна).
Офтальмоскопия
Подразумевает более детальное исследование глазного дна, в процессе исследования получается 15-16-ти кратное увеличение. Для прямой офтальмоскопии используется) ручной электрический офтальмоскоп.
В основу конструкции ручного офтальмоскопа положена технология разделения пучка света, который освещает глазное дно, от пучка света, отражаемого от глазного дна. Прямая офтальмоскопия производится при расширенном зрачке, что достигается применением глазных капель мидриатиков (например, тропикамида).
Цели лечения
• Восстановление кровотока в поражённой артерии в кратчайшие сроки.
• Уменьшение площади ишемии сетчатки.
Окклюзия артерий сетчатки - показание для госпитализации по «скорой помощи»!
Лечение
• Массаж глазного яблока (первые 8 часов).
• Парацентез роговицы (первые сутки).
• Тромболитики (проурокиназа, урокиназа) в/а через a. superficialis temporalis.
• Нитроглицерин сублингвально.
• Вазодилататоры (эуфиллин, папаверин).
• Гипербарическая оксигенация.
Немедикаментозное лечение
Массаж глазного яблока
Если с момента потери зрения прошло не более 8 ч, необходимо выполнить массаж глазного яблока. Эта процедура часто способствует перемещению эмбола по артерии и периферическом направлении (от основного ствола в одну из ветвей ЦАС).
Повышение ВГД в момент массажа приводит к рефлекторному расширению мелких глазных артерий на 16%, а внезапное снижение ВГД после прекращения процедуры увеличивает объём кровотока на 86%, в результате чего возможно перемещение эмбола.
Техника массажа глазного яблока
Голова пациента лежит низко во избежание ортостатического ухудшения кровоснабжения сетчатки.
Пальцами руки нажимают через закрытое верхнее веко на глазное яблоко.
Глазное яблоко вдавливают в орбиту сначала слабо, затем несколько сильнее. Спустя 3-5 с давление резко прекращают.
Через несколько секунд процедуру повторяют.
Медикаментозное лечение
Выбор тактики лечения зависит от причины, вызвавшей окклюзию артерии сетчатки. При тромбоэмболии в первую очередь используют тромболитики (тканевой активатор плазминогена, урокиназа, проурокиназа). Наиболее эффективный способ введения препаратов - внутриартериальные инфузии (через поверхностную височную артерию выполняют зондирование проксимального отдела глазной артерии через надглазничную артерию). Наилучшие результаты при данном виде лечения наблюдают в первые 6 ч от появления симптомов болезни. Недостатки метода -сложность выполнения процедуры, возможность геморрагических осложнений.
Если основной причиной окклюзии был спазм, особое внимание в терапии уделяют вазодилататорам. В первые минуты (часы) заболевания целесообразно принять под язык одну таблетку нитроглицерина. Уместно внутривенное введение эуфиллина, пентоксифиллина, внутримышечное введение никотиновой кислоты (не следует допускать снижения АД!). Расширение мелких артериол происходит при вдыхании карбогена (5% углекислого газа и 95% кислорода). Этот газ можно получить с помощью наркозного аппарата. Рекомендовано вдыхание карбогена через маску в течение 10 мин через каждые 2 ч на протяжении 2 сут под контролем АД, частоты пульса и общего состояния больного. С этой же целью проводят гипербарическую оксигенацию. В её условиях резко усиливается диффузия кислорода из хориокапилляров в сетчатку, что компенсирует отсутствие коллатерального кровотока в системе ЦАС. Эффект от процедуры выражен при начале лечения в первые 48 ч от начала заболевания.
При окклюзии артерий сетчатки, вызванной жировой эмболией, патогенетическое лечение отсутствует. Улучшения зрительных функций в этом случае можно ожидать только при перемещении эмбола в проксимальный отдел сосуда. Для этого выполняют массаж глазного яблока и медикаментозно снижают ВГД, назначая местные гипотензивные препараты (b-адреноблокаторы). Назначать гиперосмотические препараты и диуретики необходимо с осторожностью в связи с возможным повышением вязкости крови.