Одним из наиболее актуальных вопросов первичного звена на современном этапе является проблема политерапии в связи с коморбидностью пациентов. Единственным решением данной проблемы является создание так называемой университетской клиники на базе поликлиник, где, наряду с реальным, а не формальным лечебным процессом будут проходить клинические разборы, клинико-анатомические конференции, а также междисциплинарные консилиумы с участием кафедральных сотрудников – профессоров, доцентом и ассистентов с целью непрерывного образования и перманентного повышения квалификации городских врачей. Иными словами – последипломное образование в наших нынешних условиях должно проходить, что называется, не отрываясь от рабочего процесса.
Все отраслевые достижения, связанные с наукой, практикой и образованием берут в своё начало в университетских клиниках. Это – общемировая практика. Я бы назвал эти научно-практическо-образовательные учреждения кузницей лучших кадров. Известно, что абсолютно все нобелевские лауреаты по нашей специальности – выходцы из университетских клиник. Лозунг любой такой клиники прост: научиться чему-то в нашей с вами профессии можно только лишь у постели больного. Только в таких условиях формируется клиническое мышление.
К огромному сожалению, в настоящее время терапия перестала быть базисом клинического образования. Все терапевтические кафедры – пропедевтические, факультетские и госпитальные утратили прежнее значение. Если раньше эти образовательные площадки были основополагающими на этапе вузовского образования, представляя собой широкую врачебную платформу, то сейчас профессиональные ценности немного сместились в сторону развития узких специальностей, профилированных кафедр. В основе обучения лежат данные всевозможных лабораторных и инструментальных методов исследования, но никак не врачебное мышление.
Университетская клиника на базе амбулаторного медучреждения – неоценимая помощь практическим врачам. Принцип этой совместной работы – такой же, как и в стационарах: кафедральные сотрудники консультируют наиболее сложных и прогностически неясных больных в ходе амбулаторного приёма, собирают консилиумы, где обсуждают этих пациентов, а также ориентируют своих коллег – городских докторов в самых «свежих» отраслевых изменениях. То, зачастую – формальное, образование, к которому привыкли врачи, представляет собой, как правило, обсуждение и изучение отдельных нозологических единиц. Это не даёт докторам широко и полноценно взглянуть на то или иное заболевание, а также сочетанную патологию, так часто встречающуюся у современных пациентов. К сожалению, в большинстве современных поликлиник невозможно провести полноценную клинико-анатомическую конференцию или осуществить профессорский обход. Университетская клиника в поликлинике – абсолютный образец преемственности. Главная цель её создания – оказание такого уровня амбулаторной помощи, после которого у пациента не было необходимости обращаться в стационар.
Больница – крайняя мера, когда уже по-другому не помочь. Однако мир изменился. Сегодня вопрос коморбидности обсуждается практически на всех отраслевых мероприятиях – конгрессах, конференциях и т.д. Это – основной тренд. Мы – больная нация. Цивилизация, хотим мы этого или нет, имеет огромный побочный эффект в виде высокой заболеваемости неинфекционными заболеваниями. Университетская клиника в поликлинике – это серьёзная рабочая атмосфера: врачи работают в команде с «кафедралами» бок о бок, образовательный процесс непрерывен и, что самое главное, – формальное отношение к больным невозможно при таких условиях. Эпоха диктует своё: в настоящее время именно поликлиника должна быть ключевым звеном во всей системе здравоохранения. Без эффективно функционирующего амбулаторного сектора, отрасль не добьётся каких-то значимых результатов: ни федеральные центры с высокотехнологичной медпомощью, ни самое современное оборудование не помогут.
Хотим мы этого или нет, но фундаментальные представления о норме и патологии, а также навыки физикального исследования пациента наряду с умением оценить данные инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и формирование прогноза заболевания, стремление к индивидуализированному алгоритму лечения в той или иной степени уходят в небытие, оставаясь лишь предметом ностальгии учёных-клиницистов старшего поколения.
К сожалению, на этапе вузовского образования не так много времени уделяется амбулаторной практике. Да, кафедры поликлинической терапии являются завершающим отрезком обучения в вузе. Однако основной упор сделан на так называемые «больничные» дисциплины: пропедевтику внутренних болезней, факультетскую и госпитальную терапии. Между тем, первичное обращение пациента к врачу происходит именно в поликлинике. То, что в амбулаторном звене должны быть сконцентрированы квалифицированные кадры – ни у кого не вызывает вопросов. Нельзя не сказать и о том, что поликлинические врачи работают в вечном цейтноте – тотальном дефиците времени (на приём пациента отводится 15 мин).
Для того чтобы в таких условиях грамотно и адекватно расценить состояние здоровья пациента, поставить верный диагноз и назначить верное лечение нужно быть высококвалифицированным специалистом. А ведь именно должное образование на поликлиническом этапе позволяет практическому врачу избежать ряда ошибок: поздней диагностики, неправильного выбора медикаментозной терапии и т.д. Так, например, при внебольничной пневмонии сплошь и рядом гиподиагностика, неверная оценка тяжести, запоздалое назначение антибиотиков, неправильный их выбор… Всё это приводит к ряду осложнений вплоть до летального исхода от такого, казалось бы, хорошо изученного и не самого страшного заболевания.
Обучение основам поликлинической практики на этапе дипломного образования больше напоминает ознакомление. Разумеется, исключения бывают, но в целом упор сделан на изучение «стационарных» предметов. Для того чтобы не было этого перекоса в сторону больниц, нужно повышать престиж терапевтической специальности на амбулаторном этапе: максимально разгружать докторов в плане работы с документацией, оборудовать поликлиники по последней медицинской моде, а также не забывать и о материальной стороне вопроса.
Современный участковый терапевт не может выполнять клинические рекомендации по скринингу социально значимых заболеваний. Все свои решения доктора обосновывают стандартами и клиническими рекомендациями. Откуда берутся эти документы? С кафедр и НИИ, которые абсолютно оторваны от мира. Современные клинические рекомендации ни в коем случае не учитывают условия работы практических докторов, в том числе – амбулаторного звена. Всё это – зачастую – голая теория.
Отсутствие университетской клиники в поликлинике создаёт предпосылки к возникновению больших трудностей при подготовке тех или иных документов по ведению пациентов с той или иной патологией. Мало кто из клинических профессоров, занимающихся стандартами, разработками алгоритмов ведения пациентов и тех же самых национальных рекомендаций, не знает подзаконных актов работы амбулаторной службы. Формировать подход к лечению без знания этого – невозможно. Взять хотя бы рекомендации по сердечной недостаточности: выполнить их на амбулаторном этапе нереально. Никто не знает и даже не задумывается о том, как в нашей 140-милионной стране организовать массовый скрининг социально значимых заболеваний. Наши ведущие эксперты об этом и никогда не узнают, если не придут в поликлинику.