Так уж устроена медицина, что не всё в ней поддаётся стандартам и шаблонам. Недаром же маститые клиницисты говорят, что лечение по схемам – фельдшеризм, не имеющий ничего общего с искусством врачевания. Прогностические сложные и неясные пациенты – тому подтверждение. Казалось бы, на основании анамнеза и жалоб, данных объективного осмотра, а также с помощью лабораторных и функциональных методов исследования пациенту выставлен правильный диагноз, на основании которого назначено адекватное лечение, а улучшение состояния здоровья не наступает. Более того, нередки ситуации, когда, вроде бы своевременное и грамотное, лечение приводит не иначе как к летальному исходу, несмотря на коллегиальность и мультидисциплинарность в процессе принятия того или иного решения.
В одну из поликлиник Москвы обратился 73-летний мужчина. Из анамнеза известно, что пациент ранее ни с какими жалобами в районное амбулаторное медучреждение не общался. Основной «жалобой» пожилого мужчины было желание получить направление в стационар на оперативное лечение по удалению паховой грыжи в плановом порядке. При осмотре в правой паховой области хирургом было выявлено опухолевидное образование, легко вправимое обратно в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка был положительным. Клиническая картина, что характерно, не вызвала никаких колебаний у поликлинического хирурга, на основании чего он и поставил диагноз «Правосторонняя косая паховая грыжа» и рекомендовал пациенту оперативное лечение в плановом порядке, заполнив соответствующую документацию и выдал направление. От обследований в поликлинике больной отказался, мотивировав это тем, что регулярно проходил диспансеризацию в одной из частных клиник Москвы по полису ДМС, полученного от работодателя.
С теми же жалобами несколько дней спустя пациент обратился в многопрофильный стационар, куда и был госпитализирован в плановом порядке. При поступлении в приёмном отделении стационара состояние больного было оценено как стабильное. Никакой патологии со стороны органов и систем организма выявлено не было. Что же до хирургического статуса, то он ничем не отличался от того, что был несколькими днями в поликлинике – выпячивание в правой подвздошной области, легко вправимое в брюшную полость и положительный кашлевой толчок. На основании анамнеза, жалоб и осмотра врачами больницы был сформулирован диагноз: «Косая правосторонняя паховая грыжа», а также определён план обследования перед оперативным лечением выявленной патологии.
Пациенту были выполнены стандартные предоперационные исследования крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, в результате которых патологий выявлено не было. Также больному были проведены ЭКГ, ЭХО-КГ, и ЭФГДС, где также не было найдено ничего «криминального». Пациент был осмотрен терапевтом, который, на основании анамнеза, жалоб и объективного состояния выставил диагноз «Артериальная гипертензия II стадии».
В течение 7-ми последующих дней пациент находился на стационарном гипотензивном лечении, отказавшись от выписки на долечивание в амбулаторных условиях. Неделю спустя больному была проведена лапороскопическая операция грыжесечения, прошедшая без каких бы то ни было осложнений и кровопотери. Сутки в реанимации и 2 последующих дня в хирургическом отделении проходили в «рабочем» режиме: состояние пациента рассматривалось как удовлетворительное.
К концу третьего дня после операции у больного стала подниматься температура до 39С, появились острые боли в правой подвздошной области. В экстренном порядке пациенту провели повторную лапороскопию, по результатам которой в исследуемой области было определено небольшое количество серозной жидкости и наложение фибрина. На основании этого хирургический консилиум принял решение о необходимости проведения ревизионной лапоротомии, которая показала зону ишемии купола слепой кишки. Целостность кишки нарушена не была. Пульсация артерий кишечника сохранена. Отмечался небольшой абсцесс подвздошной области. Интраоперационный диагноз: «Очаговое ишемия купола слепой кишки. Абсцесс правой подвздошной области. Местный перитонит».
После операции больной был переведён в отделении реанимации, подключён к ИВЛ. Пациенту назначили антибактериальной терапию, установили дренаж нагноившейся области. В этот же день мужчину экстубировали. Был в сознании. 3 дальнейших дня его состояние расценивалось как стабильное, температура нормализовалась. Проводились консилиумы, тактика лечения согласовывалась.
Однако на 4-ый день после повторной операции состояние пациента ухудшилось: отмечалось психомоторное возбуждение, нарастала гипоксемия, частота дыхания возросла более чем в 2 раза выше физиологической нормы, температура повысилась до 38,5С. При рентгенографии органов грудной клетки выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Пациент был повторно переведён на ИВЛ. Антибактериальная терапия усилилась.
Три последующих дня состояние больного расценивалось как стабильно тяжёлое. По заключению консилиума было решено продолжить диагностический поиск. Пациенту провели мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза. Никакой новой патологии обследование не выявило. Тяжесть состояние объяснялась развившейся двусторонней пневмонией.
Спустя ещё сутки больному была проведена бронхоскопия, также не выявившая никакой клинически значимой патологии. Гипертермия сохранялась. Отмечался частичный парез кишечника. Пациенту провели ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, в ходе которого тромбов не обнаружили. С учётом сохраняющейся клинической картины и на основании полученных результатов бактериологического исследования к схеме лечения был добавлен ещё один антибиотик.
Парез кишечника ликвидировался, у больного был самостоятельный стул. Проводилось парентеральное питание. При повторной ЭХО-КГ никакой патологии также обнаружено не было. Сутки спустя пациенту провели ещё одну бронхоскопию с санацией бронхиального дерева. Динамики состояния не наблюдалось. Гипертермия не проходила. При повторной мультиспиральной КТ по-прежнему отмечалась двусторонняя нижнедолевая пневмония. При анализе крови обращали на себя внимание нарастание лейкоцитов и падение гемоглобина.
С целью исключения внутрибрюшного кровотечения и прогрессирования перитонита больному повторно провели ревизионную лапороскопию, по результатам которой (при исключении причин проведения) была выявлена небольших размеров гематома в правой подвздошной области. Гематому удалили, брюшную полость просанировали.
Двое суток спустя был проведён очередной хирургический консилиум, по результатам которого было продолжено лечение. В этот же день УЗИ органов брюшной полости выявило парез кишечника. Клинически появились признаки кишечной непроходимости. Порядком измученному пожилому мужчине провели повторную лапоротомию, по результатам которого выявился некроз подвздошной кишки. «Мёртвый» участок был удалён с формированием илеотрасверзоанастамоза.
В течение 5-ти последующих дней у больного наросли признаки полиорганной недостаточности, развилась асистолия. Несмотря на отчаянные попытки докторов, проведя в общей сложности 28 дней, пациент скончался. Заключительный диагноз: «Атеросклеротическая гангрена тонкой кишки. Хроническая ишемическая болезнь кишечника. Правосторонняя косая паховая грыжа. Полиорганная недостаточность», а также осложнения основных заболеваний и сопутствующая патология. Расхождений в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах не было.
Примечательно, что пациента трактовался как тяжёлый, однако в основе этой «тяжести» почему-то рассматривался лишь местный процесс в брюшной полости. Уже одна температурная кривая свидетельствует о системности патологии. Изначально было понятно о системном поражении организма. Однако о нозокомиальном характере инфекции, несмотря на то, что пациент в течение недели находился на стационарном лечении, прежде чем ему была выполнена операция, сказано не было. 7 дней человек провёл в клинике, и, в первую очередь нужно было говорить о внутрибольничной инфекции. Ни на одном из консилиумов это не прозвучало. А ведь именно это накладывает отпечаток на дальнейшее ведение пациента. Бесспорно, консилиумы проводились часто, однако был нарушен главный принцип междисциплинарного ведения сложных больных. Ни разу не был привлечён терапевт. Как и клинический фармаколог. Есть проблемы и с антибактериальной схемой. У больного с внутрибрюшной инфекцией методологически следовало бы выбрать деэскалационный путь лечения, но никак не эскалационный.
Ряд экспертов, оценивающих данный случай, полагают, что никакой ишемии кишечника не было. Клиники так называемой «брюшной жабы» у пациента не отмечалось. По их мнению, всё было довольно просто: во время операции пожилой пациент «замерцал» (развилась мерцательная аритмия), вот и всё. Наверняка, этот больной страдал пароксизмальными формами нарушения сердечного ритма энное количество времени. Наверняка он получал антикоагулянты. Очевидно, хирурги ни во что не вникали; прооперировали – и дело с концом. Этот случай – урок для них: нужно думать, прежде чем размахивать скальпелем.
Весьма интересная история, правда? Данный клинический случай – нечастое явление даже в мировой практике. У человека с 50% поражением артерий кишечника развивается практически тотальная ишемия, от которой он умирает, ни разу до этого не выдав картину «брюшной жабы». По сути не в чем упрекнуть докторов. Однако при грыжесечении, зачастую, нарушается целостность кишечника и развивается перитонит. Все последующие события укладываются в эту клиническую картину. Никакой казуистики.
Пусть меня простят хирурги, но при всём к ним уважении мы не можем позволить им выходить за рамки, отведённые им профессиональной компетенцией. К примеру, на такое широкое поле как атеросклероз сосудов. Пусть и брыжеечных. Слишком очевидна причинно-следственная связь. Жил себе спокойно человек, пошёл на грыжесечение и умер. С чего вдруг? Не верится в казуистику. Очевидно, при грыжесечении что-то было сделано не так.