Уровень профессиональной подготовки российских докторов – притча во языцех. Чего только не делается для исправления этого, ключевого со всех сторон, момента в неэффективности тех или иных отраслевых преобразований: национальные и международные конгрессы, посвящённые той ил иной актуальной проблематике, образовательные сессии, мастер-классы, лекции экспертов в режиме онлайн и т.д. Казалось бы, проблема должна исчезнуть сама собой, однако вышеперечисленные меры оказались, мягко говоря, недостаточно эффективными в достижении поставленной цели.
История болезни: акт 1
В столичную больницу по «03» поступил 71-летний мужчина с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, возникающими при малейшей физической нагрузке, а также кашель и одышку. Из анамнеза известно, что ранее больной не обращался за медицинской помощью, а данное ухудшение самочувствие отмечается у него в течение месяца. При осмотре врачом приёмного отделения у пациента отмечалось тахипноэ до 22 в минуту, сатурация кислорода 88%, а также аускультативно определялись сухие хрипы в обоих лёгких. В общем анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз. На основании анамнеза, жалоб и данных осмотра пациенту был выставлен диагноз «Обострение ХОБЛ. Правосторонняя пневмония? Плеврит? Дорсопатия» и назначена кислородотерапия наряду с антибактериальными препаратами, глюкокортикостероидами и диуретиками, а также нестероидными противовоспалительными средствами.
Начмед больницы сказал, что такой диагноз был выставлен «На основании клинической картины и анамнеза». Примечательно, что больному не было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, без чего, как известно, диагноз «Пневмония» неправомочен. Кроме того, ссылаясь на поставленный диагноз, можно с уверенностью говорить, что для назначения диуретиков не было ни малейшего основания. Мочегонные препараты в данном случае скорее противопоказаны. То же самое можно сказать и о гормональной терапии, принимая во внимание, что бронхообструктивный синдром, в первую очередь, купируется бронходилататорами.
После осмотра в приёмном покое пациент был распределён в пульмонологическое отделение, где продолжил получать назначенное лечение. На фоне проводимой терапии бронхообстуктивный синдром купировался, одышка не беспокоила. Сатурация выросла до 93%. Диагноз пневмонии был исключён, причём – снова без рентгенологического исследования – на основании отсутствия лихорадки. Больного беспокоили лишь боли в спине при малейшей физической нагрузке. В плане диагностического поиска на второй день пребывания в стационаре пациенту был сделан рентгеновский снимок позвоночника, по результатам которого нельзя было исключить перелом первого поясничного позвоночника (L1).
На следующий день пациенту была запланирована компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, однако вечером произошло непредвиденное: мужчина упал в палате, в результате чего, на основании всё того же рентгена, ему был выставлен диагноз «Перелом левой плечевой кости», в связи с чем он был переведён по «скорой» в отделение травматологии другого московского стационара.
История болезни: акт 2
По прибытии в другой стационар больной предъявлял жалобы на боли в области левого плеча и поясницы. Дежурный травматолог выставил диагноз «Закрытый винтообразный перелом левой плечевой кости в средней трети». Пациенту была проведена репозиция, а также иммобилизация левой руки гипсовой лангетной повязкой. На контрольных снимках – ось конечности восстановлена, положение кости удовлетворительное. В течение 4х дней больной находился в травматологическом отделении. Пациент был осмотрен терапевтом и неврологом. Схема терапии прошлой больницы была продолжена. Со стороны органов дыхания ухудшения состояния не наблюдалось. В общем анализе крови – небольшой лейкоцитоз и миелоциты, в биохимическом – незначительное повышение СРБ.
Несмотря на данные лабораторных методов исследования, а также рентгеновского снимка в предыдущем стационаре пациент не был обследован в полной мере. Это объяснили тем, что в 15-ой ГКБ больной находился исключительно на предмет перелома левой руки, а общее состояние его не требовало экстренной помощи. В этой связи пациент изъявил желание лечиться в другом стационаре, куда и был переведён в отделение пульмонологии.
История болезни: акт 3
Поступив в пульмонологическое отделение третьей больницы, больной снова предъявлял жалобы на одышку и кашель, а также на боли в области поясницы. Пациенту вновь выставили обострение ХОБЛ и назначили антибактериальную терапию в прежних дозах. Главной жалобой пациента оставались боли в нижних отделах спины, а также в грудной клетке при глубоком дыхании. В общем и биохимическом анализах крови грубых изменений выявлено не было. При очередном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у пациента были обнаружены переломы 6,7 и 9 правых ребёр.
Пациент неоднократно осматривался неврологом, который выставил ему диагноз «Остеохондроз. Спондилоартроз». В виду того, что больному за время короткого пребывания в первом стационаре проводилось рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника, повторно данная манипуляция не выполнялась.
На фоне проводимого лечения состояние здоровья пациента по основному заболеванию улучшилось. Одышка исчезла. На 12-ый день лечения пациент был выписан на дом в удовлетворительном состоянии с последующей консультацией травматолога в амбулаторных условиях.
История болезни: финал
3 дня спустя в критическом состоянии этот же пациент по «03» был доставлен в четвёртую по счёту больницу. Сознание больного расценивалось как сопор. В этой связи никаких жалоб он не предъявлял. В контакт не уступал. Периодически стонал. На вопросы не отвечал. По тяжести общего состояния мужчина был госпитализирован в отделение реанимации.
При аускультации лёгких – дыхание жёсткое, сухие рассеянные хрипы, ЧД – 28-30, тоны сердца глухие, ЧСС – 110, АД 130\70, живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края правой рёберной дуги. Менингеальных знаков нет, очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
За 2 дня пребывания в стационаре, учитывая тяжесть состояния, больному был выполнен полный объём необходимых исследований. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз, повышенная СОЭ, анемический синдром. Биохимический анализ крови демонстрировал печёночную и почечную недостаточность. Сатурация кислорода на воздухе составляла 65%, что свидетельствовало о тяжелейшей дыхательной недостаточности, в связи с чем больной был подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких.
Все онкомаркёры значительно превышали нормальные показатели. На ЭКГ – синусовая тахикардия. Фибрилляция предсердий. На рентгенограмме грудной клетки – усиление лёгочного рисунка, переломы вышеуказанных рёбер. При рентгене левого плеча – неполное сращение отломков плечевой кости.
Пациенту была проведена КТ головного мозга – данных за нарушение мозгового кровообращения не отмечалось. На КТ грудного и поясничного отдела позвоночника – множественные участки деструкции костной ткани в телах позвонков, а также в остистых и поперечных отростках. На уровне 3-4 грудных позвонков – образование с округлыми контурами, стенозирующее на половину спинномозговой канал. В области головок 3,5, 6 и 7 рёбер – мягкотканые образования с деструкцией костной ткани. Аналогичные образования – в телах и отростках позвонков. В области L1- линия перелома.
При УЗИ органов брюшной полости – множественные гипоэхогенные образования с неровными контурами размерами от 10 до 30 мм в печени. При УЗИ органов малого таза – гиперплазия предстательной железы.
Полученная информация давала докторам веские основания на предположение о наличии у пациента онкопроцесса IV стадии, раковой интоксикации и полиорганной недостаточности.
Несмотря на проводимую терапию и реанимационные мероприятия у больного сохранялась отрицательная динамика. К концу второго дня пребывания в клинике, у пациента произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия в течение получаса ни к чему не привели, в связи с чем была констатирована биологическая смерть мужчины.
Посмертный диагноз: «Опухоль печени? Множественные метастазы в грудном и поясничном отделах позвоночника, вторичное сужение спинномозгового канала, перелом 3, 5, 7 рёбер слева,10 ребра справа. Раковая интоксикация. Полиорганная недостаточность. Отёк головного мозга».
Родственники умершего пациента отказались от вскрытия, в связи с чем патологоанатомическое исследование трупа не проводилось.
* * *
Данная история болезни неприятна своей тривиальностью. В ней нет ничего необычного. Никакой экзотики. Больного недооценили ни в одном из стационаров, где стоит роскошное оборудование мирового уровня. Ситуация с лучевыми методами диагностиками – тоже нехорошая. Пациенту с болевым синдромом необходимо делать КТ. Да, судя по всему, обсуждаемому пациенту помочь было нереально, однако это никак не оправдывает наших горе-специалистов. По всей видимости, у больного всё-таки был рак. Только онкологический первоисточник вряд ли был в печени. Наиболее активное метастатическое поражение дают предстательная железа, почки и лёгкие. Полагаю, что именно в одном из этих органов и был первоначально запущен малигнизирующий процесс.