Речь пойдёт о пациенте 30-ти лет, умершего вследствие панкреонекроза в одной из московских больниц. Проблема панкреатитов чрезвычайно актуальна для нашей страны. Наши западные коллеги не имеют понятия о первичном остром панкреатите. В их понимании это заболевание является исключительно осложнением желчекаменной болезни. Я не раз общался с западными врачами, практикующими в нашей стране. Встречаясь с первичным панкреатитом и панкреонекрозом, они, мягко говоря, приходят в недоумение. На западе такие клинические ситуации являются казуистикой. Для российской действительности – даже в Москве – это серьёзная проблема».
…А дело было так: столичный житель, 30-ти лет обратился к эндокринологу по месту жительства с жалобами на общую слабость, обильное мочеиспускание и сухость во рту и увеличение массы тела на 20 кг (при росте 175 см масса тела больного составляла 125 кг) в городскую поликлинику. При оценке уровня глюкозы в крови был выявлен её уровень – 15 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л), после чего больному был выставлен диагноз «Сахарный диабет II типа, впервые выявленный» и назначена сахароснижающая таблетированная терапия. Наряду с этим мужчине был предписан ряд обследований: общий анализ крови и мочи, биохимия крови, гликилированный гемоглобин, а также ультразвуковое исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Пациент был взят на диспансерный учёт, а также внесён в список льготников по сахарному диабету.
При повторной явке через месяц пациент жалоб не предъявлял. Кроме того, что примечательно, назначенные ему исследования в полном объёме не выполнил. Уровень глюкозы в крови, несмотря на проводимую терапию, остался прежним – 15 ммоль/л, после чего районной эндокринолог изменил схему сахароснижающей медикаментозной терапии, не подключив инсулин. Также врач повторно разъяснил мужчине о вреде сладких и мучных продуктов питания и необходимости кардинального изменения образа жизни, назначив очередной приём через месяц.
Но пациент то ли был асоциальным в некоторой степени, то ли врач не вызвал у него столь необходимого для эффективного лечения человеческого доверия – в дальнейшем за какой-либо медицинской помощью в поликлинику по месту регистрации не обращался, несмотря на то, что регулярно приглашался на приём. А при очередном посещении медицинской сестрой эндокринологического профиля мать пациента сообщила, что сын по данному адресу несколько недель не проживает.
По прошествии же небольшого отрезка времени упоминаемый выше гражданин дал о себе знать столичной медицинской общественности. Так, стало известно, что через полгода по скорой помощи в городскую клиническую больницу он был доставлен с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, головокружение, слабость и сухость во рту, отмечаемые им после злоупотребления алкоголем и жирной пищей. Со слов больного, пару лет назад ему выполнялось лапороскопическое дренирование брюшной полости по поводу панкреонекроза.
Здесь хочется ненадолго оторваться от повествования о пациенте и задуматься над тем, а почему же в поликлинике об этом ничего не знали. Очевидно, что осмотр пациента на амбулаторном этапе оказания медпомощи был в значительной степени формальным – не увидеть лапоскопические «проколы» на теле человека невозможно. Вывод напрашивается сам собой – мужчину просто-напросто не раздевали. А между тем медицинская общественность буквально бьёт в набат, на каждом углу заявляя о том, что отношение к докторам в обществе кардинально изменилось за последние два десятка лет. Но ведь дыма-то без огня не бывает…
Однако вернёмся к нашему больному. Итак, в приёмном отделении стационара ему был выставлен диагноз «Острый панкреатит тяжёлой степени. Сахарный диабет II типа в стадии декомпенсации (уровень глюкозы в крови – 30 ммоль/л), ожирение III степени. Учитывая степень тяжести состояния, больной был направлен в отделении реанимации, где ему была назначена вся необходимая терапия, в том числе – инсулин. На фоне проводимого лечения состояние пациента стабилизировалось, и он был переведён спустя 5 дней в хирургическое отделение, где продолжил получать консервативную терапию. Учитывая массу тела больного, проведение ему компьютерной томографии не представлялось возможным, так как томографы, находящиеся в больнице на тот момент, со слов главного врача стационара, не имели возможность «принимать» людей, вес которых превышал 100 кг.
Казалось бы, пациент пошёл на улучшение, однако радость докторов по этому поводу была преждевременной. Уже на второй день нахождения в хирургии у больного стала нарастать температура тела, снова появились боли в эпигастральной области – одним словом развилась классическая картина острого панкреатита. На УЗИ было выявлено гнойное образование в брюшной полости. Был созван консилиум, приговором» которого было хирургическое вмешательство – дренирование образования. После операции пациент был снова переведён в реанимацию.
В последующем состояние больного не улучшалось. Появилось гнойное отделяемое по дренажу, и после очередного консилиума было принято решение о лапаротомии, в ходе которой было произведено вскрытие и санация абсцессов сальниковой сумки. Послеоперационный период у больного протекал тяжело – развилась полиорганная недостаточность, вследствие чего реаниматологам пришлось пускать в ход самую тяжёлую артиллерию – искусственную вентиляцию лёгких и обильную антибактериальную терапию. На фоне этих мероприятий у пациента отмечалась положительная динамика состояния – купировалась дыхательная недостаточность, восстановилась моторика кишечника. Спустя 2,5 недели в реанимации, больной был снова переведён в хирургическое отделение, где проводились ежедневные перевязки, дренаж и другие необходимые мероприятия.
Порядком намучавшемуся мужчине неоднократно делали УЗИ брюшной полости – картина панкренекроза сохранялась. Примечательно, что пациент за месяц нахождения в стационаре «сбросил» порядка 25-30 кг, и ему (наконец-таки!) было проведено КТ органов брюшной почти, результаты которого отнюдь не обрадовали докторов – в брюшной полости у больного было много гноя, определялись кишечные свищи, скопления жидкости и др. весьма неблагоприятные для жизни явления. И вновь был созван консилиум. И вновь было принято решение об оперативном лечении. Что характерно, впервые хирургическое вмешательство проводилось не «вслепую», а у учётом данных КТ.
Послеоперационный период, по обыкновению, проходил в отделении реанимации. Пациенту была назначена массивная антибиотикотерапия, диффузная терапия и прочее. Спустя 10 дней, по привычному маршруту, больной был переведён в хирургию, где лечение продолжалось, но было не особо эффективным, и больной был направлен обратно – в реанимацию.
«Продержавшись» ещё 2 недели, пациент стал резко «ухудшаться». Несмотря на активные реанимационные мероприятия, у больного наросли явления полиорганнной недостаточности. Мужчина скончался. Посмертный диагноз «Распространённый крупноочаговый геморрагический панкреонекроз с субтотальным поражением. Полиорганная недостаточность. Сахарный диабет II типа. Ожирение» полностью совпал с заключением патологоанатомов после вскрытия трупа умершего.
Почему на амбулаторном этапе оказания медпомощи при втором обращении пациенту не была назначена инсулинотерапия – вопрос. Это просто безобразие – при таких «сахарах» не назначать инсулин, тем паче, что у пациента отмечался панкреатит. Поликлинический эндокринолог совершенно несерьёзно отнёсся к сбору анамнеза.
Примечательно, что в столичном регионе находится среди «лидеров» по распространённости хирургических патологий. Летальность при острых панкреатитах превышает 60%. По этим показателям мы являемся чемпионами Европы, и количество таких пациентов в нашей стране неуклонно растёт.
Однако не стоит забывать, что на повестке дня – смерть 32-летнего человека. Конечно, при таком поражении поджелудочной железы выжить очень непросто. Однако поликлиническим врачам следовало бы уяснить, что хотя бы 1 раз на амбулаторном приёме больного надо раздеть. То, что в поликлинике не увидели «проколов» после лапороскопии на животе больного – трагично. А ведь если бы это заметили – то, что было потом имело бы совершенно иную трактовку.
Рассуждать о том, что пациент был настолько болен, что не выжил бы в любом случае – не нам с вами, как говорится, решать. Врачи обязаны делать всё от них зависящее. Только в таком случае врачебная совесть может быть чиста.