Формальное отношение докторов к пациентам – притча во языцех. Причин этому – множество: низкий престиж профессии врача, бесконечные проверки медицинских учреждений страховыми компаниями, оценивающими качество работы медперсонала исключительно по ведению документации. Тем не менее факт остаётся фактом: поверхностное выполнение своих прямых обязанностей медицинского персонала влечёт за собой весьма тяжкие последствия вплоть до летального исхода.
Настоящее повествование посвящена разбору и обсуждению очень короткой истории болезни довольно молодой женщины. К сожалению, спасти её не удалось. Тем не менее подобные прецеденты должны служить нам хорошим учебным пособием, дабы впредь не повторять допущенных ошибок. Конечно, человеку свойственно ошибаться. Однако врачебная профессия требует максимальной концентрации, профессионализма и в то же время самого искреннего участия и сострадания ко всем без исключения людям. Именно эти качества и определяют истинного врача.
Как известно, прогностически трудные и клинически неясные пациенты – наиболее сложный и в то же время интересный аспект в работе практического врача. Ведь в такой ситуации не обойтись шаблонными принципами повседневной работы – приходится включать клиническое мышление, проводить дифференциальный диагноз, вовлекать в лечебный и диагностический процессы коллег по другим специальностям.
А чтобы обладать перечисленными качествами, необходимо быть хорошо подготовленными со студенческой скамьи, а также непрерывно повышать свои знания за чтением литературы, регулярно оттачивая практические навыки в ходе ежедневной работы. Ведущие учёные клиницисты отмечают, что именно с клиническим подходом к делу у большинства отечественных докторов дела обстоят не лучшим образом.
…Итак, столичная жительница 50 лет в начале марта обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на повышение температуры тела до 38, слабость, боли в горле при глотании, а также «ломоту» в теле. На момент обращения к участковому врачу недомогание отмечалось в течение 3 дней. Перечисленные симптомы пациентка связывала с переохлаждением. Из перенесённых заболеваний – оперативное лечение по поводу миомы матки в 2012 г., а также отит годом ранее. Хронических заболеваний не отмечалось.
При осмотре, согласно данным амбулаторной карты, общее состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, кожные покровы чистые, без изменений, обычной окраски, слизистая зева гиперемирована, носовое дыхание затруднено, периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 90 ударов в минуту. Артериальное давление – 120/80. Пальпация живота – безболезненная. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Одним словом – банальная простуда, выражаясь обывательским языком. Нетрудно догадаться, что пациентке был выставлен диагноз ОРВИ и назначены общие анализы крови и мочи, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, противовирусная терапия, а также повторная явка на приём к участковому доктору через 4 дня.
Несмотря на проводимую терапию, при посещении врача по месту жительства 4 днями спустя пациентка предъявляла те же самые жалобы. Наряду с этим она сообщила, что на следующий день после первичного визита к терапевту она самостоятельно обращалась за помощью в частную клинику к оториноларингологу в связи с заложенностью носа, где (с её слов) ей был поставлен диагноз острого ринита.
И вновь при осмотре участковый терапевт не нашёл никаких симптомов, говорящих о каком-либо серьёзном заболевании. Поэтому рекомендации врача остались без изменений за исключением того, что в схему лечения был добавлен антибиотик: врач то ли заподозрил бактериальную инфекцию, то ли перестраховался – неизвестно. Через 4 дня женщине было назначен повторный амбулаторный терапевтический приём.
Два дня спустя женщина почувствовала ухудшение самочувствия – развилась сильная головная боль, температура тела поднялась до 39оС, в связи с чем вызвала «скорую». Прибывшая в течение 12 минут бригада «03», как и врач по месту жительства, не отметила никаких симптомов тяжёлого заболевания – кожные покровы, со слов докторов «скорой», были без патологических изменений, тоны сердца ясные, живот безболезненный. Благодаря внутримышечному введению жаропонижающих средств температура тела пациентки снизилась до 36,8, после чего «03» уехала, оставив активный вызов участкового терапевта на дом к больной днём позже.
Посетивший женщину на следующий день участковый врач также не отметил никаких грубых нарушений здоровья и порекомендовал продолжать назначенную терапию и явиться к нему на приём завтра. Однако на следующий день женщина на приём не явилась, а также не отвечала на телефонные звонки. И только ещё день спустя со слов дочери пациентки стало известно, что вчера женщина внезапно почувствовала себя плохо и потеряла сознание, а прибывшая по вызову бригада «03» констатировала биологическую смерть женщины и направила труп на судебно-медицинскую экспертизу.
В медицинском сообществе бытует такая шутка: терапевт всё знает, но ничего не может, хирург – напротив: всё может, но ничего не знает, психиатр ничего не может и ничего не знает, а патологоанатом всё знает и всё может, только уже поздно. Цинично, зато истинная правда.
Итак, на основании судебно-медицинского исследования, был выставлен следующий диагноз: «Острый лейкоз неуточнённого клеточного типа с выраженной гиперплазией и субтотальной бластной метаплазией кроветворной ткани селезёнки. Полиорганная недостаточность».
Насильственный характер смерти был исключён. И что особенного характерно, печень умершей была увеличена в 2,5 раза, а на предплечьях и бёдрах были кровоподтёки давностью 6-8 дней. Почему участковый терапевт и врач «скорой» этого не заметили – вопрос, ответ на который очевиден: больную просто не смотрели надлежащим образом.
Экспертные оценки произошедшего:
«Уровень подготовки данного участкового терапевта, мягко говоря, оставляет желать лучшего. То же самое касается и врача «скорой». Как можно было «пропустить» ярко выраженную гепатоспленомегалию, не понятно. Вернее, понятно: запись о пальпации живота пациентки есть, но фактически этого никто не делал. Равно как и кожные покровы не смотрели – не заметить кровоподтёки на коже, а также желтушный синдром может только слепой. Женщина болела всего неделю. Такие морфологические изменения не формируются за столь короткий временной промежуток. Конечно, диагноз острого лейкоза без анализа крови не поставишь, но сам факт того, что врач не заметил таких выраженных изменений со стороны организма, более чем возмутительный».
«Очевидно, больную нужно было госпитализировать при повторном визите к участковому врачу. Лихорадочный синдром, не исчезающий за 4 дня при противовирусной терапии – явление показательное. В приёмном отделении стационара ей бы сделали общий анализ крови, по которому поставить правильный диагноз и назначить верное лечение – дело нетрудное для компетентного специалиста. Такое увеличение печени «пропускать» нельзя».
«Постановке диагноза при жизни больной существенно помешало отсутствие анализа крови. Конечно, более тщательный осмотр терапевта повлёк бы за собой срочное назначение этого простого исследования. Тем не менее клинически можно лишь заподозрить острый лейкоз. Точный диагноз этого заболевания может быть подтверждён исключительно морфологически».
«Совершенно непонятно, почему в амбулаторной карте размеры печени были отмечены, как в пределах нормы. В амбулаторной карте нет даже отметки о том, что кожные покровы и слизистые больной были желтушной окраски. Поймите, коллеги, такие изменения не происходят за день или неделю. Этот процесс измеряется месяцами.
* * *
Не сомневаюсь: некоторые читатели возмутятся, и я прекрасно понимаю их эмоции: врачей критикуют за недостаточно тщательный осмотр пациентки, в то время как они думают больше о том, как «разгрузить» себя от бумажной волокиты. Да, на пациента в среднем выделено 15-20 минут, однако давайте будем откровенны: большинство из врачей не уделяли достаточно времени осмотру больных и раньше.
Да, амбулаторному звену живётся, мягко говоря, несладко. Но это не освобождает врача от обязанности проведения осмотра пациентов как положено, а не как встречу с больными для заполнения истории болезни.