Если театр начинается с вешалки, то система здравоохранения – с первичного звена. Мировой опыт свидетельствует о том, что около 70% медицинской помощи оказывается именно на амбулаторном этапе. При этом к стационарному виду лечения прибегают лишь в тех случаях, когда это необходимо – при возникновении ургентных ситуаций или же при обострении всевозможной хронической патологии.
Так, в рамках оптимизации столичного сектора здравоохранения, проводимой на протяжении последних нескольких лет, один их акцентов был сделан на сокращение больничной сети и в то же время расширение поликлинической. Однако, как показала и продолжает демонстрировать практика, этого оказалось мало: для эффективного функционирования амбулаторного сектора необходима соответствующая подготовка врачей. А вот кто должен и, главное, сможет их подготовить должным образом – и является ключевым вопросом в сложившейся ситуации.
Необходимо понимать, что сегодняшняя поликлиника совсем другая, нежели была вчера. Очереди пациентов, необорудованные помещения, ненужные подразделения, отсутствие алгоритмов ведения пациентов и пр. постепенно уходят в небытие. Современная поликлиника – это как новый век с изменившимися экономическими и социальными условиями. И самое главное здесь, что, в отличие от стационара поликлинические врачи находятся в автономном состоянии, тет-а-тет с больными.
Как известно, в больнице у пациента есть и лечащий врач, и заведующий отделением, и кафедральный сотрудник, курирующий его. Не говоря уже о дежурных докторах. В поликлинике врач один. Проконтролировать его деятельность на сегодняшний день не представляется возможным, а ведь именно на первичное звено возложена самая большая ответственность.
Таким образом, львиная доля лечебного процесса на современном этапе ложится на весьма хрупкие поликлинические плечи. И ключевым критерием эффективности медицинской помощи на амбулаторном этапе её оказания является квалификация специалиста. К сожалению, сегодня профессиональная подготовка специалистов первичного звена в большинстве случаев оставляет желать лучшего. Проводить полноценное обучение, к которому мы привыкли, весьма проблематично вследствие большой загруженности поликлинических врачей. Кроме того, нет журналов, недостаточно конгрессов, интернет-ресурсов, методических пособий, ориентированных, главным образом, на поликлиницистов.
И самое главное: интернатура осталась в прошлом. То, чего многие ожидали с весьма неоднозначными мыслями, свершилось. Отныне для того чтобы работать в первичном звене, достаточно окончить медицинский вуз. Таким образом, подавляющее большинство выпускников безо всякой предшествующей подготовки, знакомящей молодых специалистов с клинической медициной как таковой, окажутся в поликлинике тет-а-тет с пациентами.
Между тем, ведущие наши эксперты-интернисты уверены, что, прежде чем приступить к самостоятельной деятельности, нужно побыть какое-то время под присмотром более опытных коллег, выработать у себя принципы поведения врача, внутреннюю дисциплину, отточить клиническое мышление. Таким образом, клинически совершенно неподкованный, свежеиспечённый специалист по окончании вуза сразу пустится в самостоятельное плавание по неизведанному океану клинической науки.
Не следует забывать и о том, что за последние годы в амбулаторной практике появились новые вещи, о которых не говорилось раньше: паллиативная помощь, реабилитация, геронтология. Такова реальность. От этого никуда не деться. Как известно, в настоящее время сокращаются стационарные койки, всё реже происходят госпитализации по «03». Однако человек должен где-то лечиться. И место его лечения – поликлиника. А для того чтобы не обращаться туда вследствие обострения того или иного заболевания, надо заниматься профилактикой. И этот процесс должен носить обоюдный характер: от пациента зависит не меньше, чем от врача. Очень многое зиждется на комплаентности.
Что касается непосредственно приёма больного у поликлинического терапевта, то предварительный диагноз врач поликлиники должен ставить, что называется, с порога: молодой пациент или пожилой, полный или худой, мужчина или женщина и т.д. Каждой такой группе в той или иной степени свойственна своя патология. Как следствие – свой алгоритм. Под стеклом на рабочем столе у врача, а также на стенах кабинета должны находиться всевозможные подсказки – алгоритмы диагностики и лечения пациента в случае той или иной жалобы. Это в значительной степени облегчит жизнь терапевту на приёме – позволит не думать о том, чего не может быть.
Врач поликлиники должен раз и навсегда уяснить, что наиболее распространёнными заболеваниями в общеврачебной пратике являются сердечно-сосудистые катастрофы, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет 2-ого типа, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, а также патология опорно-двигательного аппарата. На каждую группу из этих болезней существует простой перечень вопросов. Это должно быть в виде памятки на столе у врача. Также нельзя не сказать и о социальном уровне больных, среди которых есть злоупотребляющие алкоголем, наркоманы, мигранты, бомжи и т.д. У них свои болезни – социально обусловленные. В идеале это должно быть проскринировано сразу. С первого взгляда.