По всей вероятности, существует два типа пневмонии при COVID-19, которые могут потребовать различных методов респираторной поддержки.
Данные исследований могут внести ключевые изменения в лечение осложнённых случаев COVID-19.
Новый коронавирус SARS-CoV-2 вызывает респираторную инфекцию, известную как COVID-19, однако не все инфицированные люди имеют схожие симптомы. У некоторых заболевших болезнь протекает в лёгкой форме, у других прогрессирует в настолько тяжёлую форму, что им требуется искусственная вентиляция лёгких, чтобы они остались живы. В то же время часть людей вообще не испытывает симптомов болезни.
Проявления COVID-19 – это синдром, то есть целая группа симптомов, которые вариативны в своей манифестации. Новое исследование предполагает, что всех пациентов, у которых симптомы пневмонии COVID-19 развиваются особенно тяжело, можно разделить на две категории, для каждой из которых потребуются разные подходы к лечению.
Авторы исследования – итальянские врачи-реаниматологи университетской клиники Турина 'Città della Salute e della Scienza’, сотрудничающие с медицинским университетом Геттингена и Центром здоровья человека и прикладных физиологических наук в Лондоне.
Опираясь на свой опыт изучения заболевания и на опубликованные работы других исследователей, они делают заключение о том, что пневмония COVID-19 это специфическое заболевание, которое отличается от острого респираторного дистресс-синдрома.
Одной из отличительных особенностей COVID-19 является выраженная гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови), на фоне почти нормальной растяжимости лёгочной ткани.
"Подобное важное сочетание показателей практически не наблюдается при тяжёлом остром респираторном дистресс-синдроме. Несмотря на то, что у пациентов с выраженной гипоксемией одна этиология заболевания (вирус SARS-CoV-2), их симптомы могут значительно отличаться. Пациенты могут быть со скрытой гипоксимией при нормальном внешнем дыхании или страдать заметной одышкой; иметь или не иметь хорошую чувствительность к оксиду азота; быть с выраженной гипокапнией (низкое содержание CO2 в крови) или с нормо/ гиперкапнией; реагировать или не реагировать на положение лёжа. Одно и то же заболевание имеет в итоге множество разноообразных проявлений”, – пишут авторы в своём исследовании, которое должно быть опубликовано в журнале “Интенсивная терапия и реанимация” (Intensive Care Medicine).
На основе собственных наблюдений за больными авторы предлагают различать два основных типа, на которые можно разделить тяжёлые случаи заболевания COVID-19 с учётом их развития со временем.
Тип L (Low) характеризуется низкой эластичностью лёгких, низким соотношением вентиляции и перфузии, низкой массой лёгких и низкой раскрываемостью лёгких. Тип H (High) характеризуется высокой эластичностью лёгких, выраженным шунтом справа налево, высокой массой и высокой раскрываемостью лёгких.
Более детальные характеристики пневмонии типа L:
- Низкая эластичность лёгких: практически нормальная податливость лёгких (комплайнс) говорит о том, что количество газа в лёгких практически в норме.
- Низкий вентиляционно-перфузионный индекс (VA/Q): т.к. объём газа практически в норме, гипоксемия лучше всего объясняется нарушением механизмов регуляции перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции. Соответственно, на этом этапе лёгочное артериальное давление должно быть также практически в норме.
- Низкая масса лёгких: при КТ определяются очаги уплотнения по типу матового стекла, расположенные преимущественно субплеврально и по ходу лёгочных борозд. Соответственно, отмечается лишь умеренное повышение массы лёгких.
- Низкий потенциал раскрываемости лёгких (рекруитмент): объём невентилируемой ткани лёгких очень невелик, следовательно, раскрываемость лёгких низкая.
Пневмония типа H характеризуется:
- Высокой степенью эластичности лёгких: уменьшение объёма газа в результате увеличения отёка служит причиной повышенной эластичности лёгких.
- Выраженным шунтом справа налево: это связано с фракцией сердечного выброса, которая проникает в невентилируемые участки ткани, образовавшиеся в областях лёгких в результате отёка и статического давления.
- Высокой массой лёгких: количественный анализ КТ-картины демонстрирует значительное увеличение массы лёгких (> 1,5 кг), сравнимое с тем, которое наблюдается при тяжёлом ОРДС.
- Высоким восстановлением воздушности лёгких: высокое количество невентилируемой лёгочной ткани ассоциируется, как и при тяжёлом ОРДС, с повышенным потенциалом раскрываемости лёгких (рекруитмента).
(По предварительной авторской версии статьи Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? 2020, Intensive Care Medicine)
Учитывая различия в прогрессировании заболевания, респираторная поддержка пациентам с пневмонией разных типов должна иметь соответствующие особенности.
Пациенты с типом L обычно хорошо реагируют на увеличение начальной фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Пневмония переходит в тип Н, когда величина плеврального давления на вдохе переходит от значений 5-10 см водяного столба к более 15 см вод.ст., и возрастает риск повреждения лёгких. В таких случаях интубацию следует проводить как можно скорее. Авторы исследования пришли к выводу, что пациенты с типом Н должны получать лечение, схожее с лечением тяжёлого острого респираторного дистресс-синдрома.
Перевод: Вера Толмачёва.
Редактура: Александра Сахарова.
Дизайн: Алла Пашкова.