Помнится, когда я рассказывал в одном из первых своих постов про "Фукидидову чуму", я оговорился, что по данным современных палеогенетиков это была вовсе не чума, а брюшной тиф. Я подумал, что для разнообразия нам стоит обратиться к истории этого заболевания. Благо, тут тоже присутствует долгая и, местами драматическая история.
Как мы знаем сегодня, клиническим проявлением тифа является тошнота, вздутие живота, высокая температура, диарея и ряд других признаков, которые часто не являются симптомами исключительно тифа. Нечто похоже бывает при холере и при дизентерии. В древности, когда люди еще не умели давать систематическое описание этой болезни, тифозные состояния описывали как лихорадку, озноб, понос и т.д. и сегодня не всегда можно однозначно идентифицировать эту болезнь. К этому следует добавить, что в отсутствии приборов измерения температуры тела понятие лихорадка была оценочной характеристикой, записанной со слов свидетелей. И Гиппократ, и Арриан, и Плутарх использовали слово «лихорадка» в самом разном контексте.
Считается например, что таинственная лихорадка, поразившая Александра Македонского в Вавилоне 29 мая 323 г. до н.э. была именно брюшным тифом (хотя некоторые историки медицины более склоняются к версии, что это была малярия, поскольку источники не сообщают о наличии у Александра наиболее распространенного симптома тифа - диареи).
Потом была "Фукидидова чума". Возвращаться к ней я уже не буду, только напомню, что она произошла во время войны, когда в Афинах скопилось огромное число беженцев, а вокруг действовали войска, т.е. по сути тоже большие группы людей, правда гораздо более организованных, нежели беженцы. но от этого не легче. И с этой точки зрения они представляли собой не менее большую эпидемиологическую опасность. Но врачей в армии Афинского союза не было, как и не было их в составе спартанского войска. Поэтому спартанцы почли для себя за благо отложить десантную операцию в окрестностях Афин. Этим они изменили ход истории. Но я не об этом.
Вообще же, как вы уже могли отметить, тиф и дизентерия являются спутниками войн. Так вот, как вполне обоснованно считают многие историки, победное шествие римских легионов по территории Западной и Центральной Европы, а также Малой Азии и Северной Африки с отличным от Италии климатом, пищей, инфекциями было бы невозможно, если бы оно не сопровождалось и обеспечивалось мощной санитарно-эпидемиологической и медицинской поддержкой. И действительно, Рим, с его невероятно успешной системой государственного строительства, начал заботиться о поддержке медицинской науки .
Октавиан Август (69 г. до н.э. - 14 г. н.э.), также, кстати, переболевший "лихорадкой", напоминающей тиф, много сделал для поддержания надлежащего санитарно-эпидемиологического уровня римской армии.
В его правление получает развитие военная санитария – в стационарных военных лагерях, где по большей части дислоцировались основные соединения риской армии - легионы, где предполагалось большое скопление людей и животных на ограниченной территории санитарные правила должны были соблюдаться неукоснительно. Здоровье легионера, а следовательно, и его возможность незамедлительно выполнить приказ, стояли на первом месте. Офицеры проверяли качество поставляемых продуктов и воды, учитывались все мелочи – туалеты, удобство и чистота одежды, ветеринарная служба. Все это возлагалось на специального офицера - Префекта лагеря. Гигиенические требования к обустройству лагеря можно встретить у многих латинских авторов – Флавий Вегеций Ренат сообщает нам, что палатки необходимо ставить на сухом и возвышенном месте, в случае холодов требуется запас тёплой одежды для солдат, особое внимание во избежание проблем с кишечником следует обратить на чистоту воды. Раненые и больные обязаны отдыхать, а следовательно, лазареты надо устраивать как можно дальше от шумных легионных мастерских, где чинятся доспехи и оружие. В легионах был создан институт капсариев - санитаров. Их задачей было не участие в боевых действиях с оружием в руках, а именно оказание помощи раненным и больным как на поле боя, так и в лагере.
Рядом с каждым крупным военным лагерем находился госпиталь. Назывался госпиталь валетудинарием, от латинского valetudo – «здоровье». Там капсарии работали под началом штатных военных хирургов (всего 24 человека на легион). Это были по сути первые в истории военные госпитали. Для своего времени валетудинарии были сооружениями весьма внушительными и оснащёнными всеми доступными по тем временам удобствами. В стандартном виде это было прямоугольное одноэтажное здание 60×100 метров с внутренним двором-атриумом, обязательным отоплением, канализационным стоком, по возможности – водопроводом, палатами на 5–6 человек.
В правление императора Веспасиана (69-79 гг. н.э.) , открылись первые медицинские школы в Александрии, Пергаме, Смирне, а преподаватели получили твёрдое жалование. В выпускники этих школ получали звание «государственного врача» (medicus a republica). Крупная медицинская научная школа сложилась в Александрии. Там уже в первых веках нашей эры проводилось специализированное обучение врачей. «Никто не в силах быть универсальным врачом, – записывает Филострат Флавий Старший около 225 года н.э., – должны существовать специалисты по ранам, лихорадкам, глазным болезням, чахотке». В Александрии практиковалось анатомирование трупов, а хирургия, пожалуй, была развита здесь в I веке столь же хорошо, как и в лучших европейских клиниках до начала XIX века включительно. Нередко врачами были женщины, одна из них, Метродора, написала сохранившийся трактат о болезнях матки. История медицины той эпохи украшена великими именами: Руф Эфесский, Марин Александрийский, Дискорид Киликийский и др. Даже в IV веке н.э., когда Египет переживал серьёзный упадок, Аммиан Марцеллин писал, что достаточной рекомендацией для врача являлось простое упоминание об учёбе в Александрии.
Не буду пересказывать остальные выдающиеся достижения древнеримской медицины - это тема отдельного рассказа. Суть в том, что медицинские знания стали тем фактором, который не хуже силы оружия расширял пределы римского могущества. И отнюдь не только военного. Увы, вместе с падением Римской империи в лету канула и первоклассная по тем временам римская медицина. В общем в последовавшую затем эпоху "переселения народов", все армии всех противоборствующих сторон, будь то готы и гунны, франки или сарацины и много кто еще сталкивались с этой неизменной троицей проблем: холера, дизентерия и тиф, или, говоря средневековым языком, лихорадка, понос и сыпь. И неважно, чья это была армия: Эдуарда III во время осады Кале в 1346 г. или крестоносцев в 1097 г. под Антиохией или наполеоновские войска в России в 1812 году. Кстати говоря, современные историки медицины полагают, что знаменитый противник и визави Ричарда Львиное Сердце султан Салладин скоропостижно скончался в Дамаске в 1197 году именно от тифа.
Я хотел бы особо отметить, что зачастую этой болезнетворной троице удавалось то, что было не под силу великим стратегам и полководцам
В 1489 году, когда испанцы осаждали маврскую Гранаду, они потеряли от "кровавой лихорадки" 17000 человек, в то время как в самих боевых действиях погибло всего 3000. Подобное же соотношение потерь наблюдал в первой половине 16 века и венецианский врач Джироламо Фракасторо. Затем последовали Тридцатилетняя война (1618—1648) и Четырёхлетняя война (1521—1526). В последней французы практически одержали победу над Священной Римской империей, но во время стратегически важной осады Неаполя вспыхнувший среди французов тиф уничтожил 30000 солдат, из-за чего выжившие вынуждены были отступить.
В 1576-1577 годах тиф добрался и до Америки, где его жертвами стали 2.000.000 мексиканских индейцев. На этом болезнь стихла и разгорелась с новой силой лишь в 19 веке. Новому распространению тифа по Европе стали способствовать походы Наполеона. В 1808 году в осажденной французами Сарагосе от сыпного тифа погибло около 40 тысяч человек.
В следующих строках я не могу не отдать должное тифу (а вместе с ним и дизентерии) в благородном деле борьбы России с французской "Великой Армией" в 1812 году. Как утверждали французские генералы, а за ними и историки, величайшую в истории "Великую армию" в России победил "генерал Мороз". Однако, как выясняется - не только он. Но об этом (как и о эффективной тактике русской армии за рубежом) не принято говорить. И вот почему.
Как известно, отступающая русская армия уничтожала все на пути наступающих французских войск. В том числе и собственные провиантские склады. Местные крестьяне, уходя в партизаны, жгли собственные посевы и резали скот. В общем, "Великая армия" довольно скоро ощутила нехватку продовольствия, которую французские фуражиры заполняли кто чем мог.
Оккупанты сначала лишились мяса и хлеба – уходя, казаки угоняли скот и разрушали мельницы. Чтобы не умереть с голоду французские солдаты перешли на подножный корм: крыжовник, смородина, яблоки – все немытое. В итоге среди бравых гвардейцев, отмеривших своими шагами всю Европу началась диарея и лихорадка. Наполеон ничего не мог поделать с воровством собственных интендантов. В итоге в "Великой армии" начисто пропало главное по тем временам средство от поноса – вино. Исчезла соль. Ее (как это ни дико сегодня звучит) заменяли порохом, отчего понос усиливался. Как утверждается в мемуарах участников Русской кампании на марше солдаты выбегали из строя так часто, что со стороны казалось, будто всем дано слабительное. По виду фекалий в отхожих местах врачи безошибочно узнавали, чья тут останавливалась армия – Кутузова или Наполеона.
Шла охота на ранцы убитых русских солдат: там были соль и сухари. Врачам и того не перепадало, им оставались капуста, сырой горох и ячмень. После Бородинской битвы в руки французов попал водочный склад. Гвардейцы пили горькую, чтобы унять проклятый понос, и не могли остановиться. Кто-то умирал от опьянения, кто-то от истощения. Ставить точный диагноз: тиф ли это или дизентерия было физически некому. Потери росли с каждым днем. Известно, что 25000 французских солдат погибло от тифа находясь в 1812 в плену в Вильне. Была заражена и армия Кутузова, но русские были по понятным причинам более знакомы с местными условиями и поэтому у нас потери от тифа были явно меньше. Что нельзя сказать о лечении раненных. Русская армия остро нуждалась во врачах, которых не хватало.
В 1813 году боевые действия перекинулись в Западную Европу. Дотошные немцы подсчитали, что только в Германии и только в 1813 году тифом переболело от двух до трёх миллионов человек.
Тиф и дизентерия оказали неоценимую услугу России и пятьдесят лет спустя, во время неудачной Крымской войны, бездумно развязанной императором Николаем I и еще более бездарно проигранной нашими генералами, которые пытались воевать по лекалам прошлой "Великой войны". Но в Крыму все было не так: другое оружие, другой транспорт, логистика,.. Вот только одно осталось неизменным: это болезни. Относительная "мягкость" условий Парижского мира, завершивших эту бесславную (для России) кампанию во многом на совести микробов. По официальным данным общее число умерших от болезней в Крымской войне французских военнослужащих составило 75 375, английских – 17 225. Так вот, в обоих случаях на 10 убитых и умерших от ран (а также последствий ранений – сепсиса и т.д.) пришлось 37 умерших по причине заболеваний.
Стоит заметить, что в русской и турецкой армиях такие соотношения были гораздо меньше, хотя и там число умерших от небоевых причин было значительным. В русской армии оно составило 19:10, в турецкой – 12:10. Столь незначительная разница между боевыми и небоевыми потерями турецкой армии объясняется не столько блестящей организацией военной медицины, сколько тем, что турецкая армия оперировала в основном на Дунае и Кавказе, где не было такой тяжёлой эпидемической обстановки, как она сложилась в Крыму. Вообще же отношение небоевых потерь к боевым у англичан и французов в Крымскую войну оказалось наивысшим среди всех армий во всех войнах в Европе XIX столетия. В значительной степени это обстоятельство стимулировало стремление союзников поскорее закончить войну.
К тому времени о тифе уже знали довольно много. Впервые подробную этиологию этого заболевания сделал в 1659 г. английский доктор Томас Уиллис (1621-1675), точно описавший брюшной тиф, основываясь исключительно на клинических наблюдениях за своими пациентами. Полтораста лет позже французский врач Пьер Шарль Александр Луи (1787-1872) первым ввел стандартизацию ведения историй болезни, создал таблицы и инструкции по их заполнению. Этот скрупулезный и дотошный доктор одним из первых описал характеристики и симптомы брюшного тифа в соответствии с собственноручно разработанными стандартами.
Изменения на слизистой оболочке кишечника в 1816–1819 гг. обнаружил выдающийся французский врач Пьер Фидель Бретонно. Ряд точных описаний брюшного тифа добавил в 1837 г. американец Уильям Герхард, который разделил тип на сыпной и брюшной, тщательно классифицировав симптомы
Первые шаги в определении путей распространения и механизмов передачи тифа сделал английский сельский врач Уильям Бадд. В 1838 г., во время вспышки брюшного тифа в местной деревне он пришел к выводу, что «яды» размножаются в кишечнике больных, присутствуют в их выделениях и могут передаваться здоровым через загрязненную воду. Для предотвращения дальнейшего распространения заболевания он предложил строгую изоляцию больных.
В 1841 г. Бадд переехал в Бристоль, где свирепствовала холера, при том что многие доктора не могли отличить ее от тифа. В свое время английский врач Джон Сноу очень подробно изучал вспышку холеры на Брод-стрит в Лондоне, когда погибло больше 500 человек. Именно с его подачи научный мир получил определения «очаг инфекции» и узнал про фекальный способ распространения холеры и тифа через канализацию. Бадд, базируясь на своей теории и познакомившись с эссе Сноу принял меры для защиты водоснабжения Бристоля от фекальных вод. Можно сказать, что именно с этого момента берет свое начало история английских водоочистных сооружений, а за ней и история водоочистки в других странах.
Правда, процесс этот растянулся на полвека. Для быстро индустриализировавшейся Европы с ее бурным промышленным ростом водоочистные сооружения казались делом неприбыльным, да к тому же дорогостоящим. Потребовалась смерть супруга королевы Виктории принца Альберта (1819-1861), причины которой, по всей вероятности, крылись в желудочно-кишечной инфекции, поразившей его в 1859 году. В официальных документах это описывалось как "тяжелые спазмы желудка". Причем один из лечащих врачей принца - доктор Дженнер диагностировал брюшной тиф. Смерть супруга королевы с одной стороны стимулировала финансирование масштабных исследований в области кишечно-желудочных инфекций, а с другой — запустила масштабную реконструкцию канализации.
В общем, к концу XIX века о тифе знали все или почти все. За исключением самого главного: возбудителя болезни. Тут вопрос перешел из разряда медицинского в сугубо технологический. Еще в 1830 году в Англии удалось сконструировать микроскоп с точкой точной фокусировки исходного изображения, А в 1876 году немецкий оптик Эрнест Аббе по заказу Карла Цейса (того самого, который основал фирму Karl Zeisse Iena) работал над совершенствованием конструкций микроскопов, выпускавшихся этой фирмой и стал впервые использовать иммерсионные линзы с водой и маслом. Так появился фокус, а четкость изображения увеличилась десятикратно.
С усовершенствованием технологий удалось наконец сдвинуть и проблему идентификации возбудителя брюшного тифа. Это произошло в 1880 году усилиями немецкого микробиолога Карла Йозефа Эберта (1835-1926). Однако в чистом виде выделил возбудителя этой болезни тоже немецкий микробиолог Георг Гафарки (1850-1918) четырьмя годами позже. С его подачи тиффозная бацилла получает имя Eberthella typhi в честь первооткрывателя.
Гаффарки работал под руководством знаменитого Роберта Коха, получившего Нобелевскую премию за открытие туберкулезной палочки, а одним из ассистентов Коха был Юлиус Петри, изобретатель «чашки Петри» для культивирования микроорганизмов. Гаффки посвятил годы совершенствованию методов культивирования бацилл. Именно он освоил массовое выращивание бактерий в чашках Петри, наполняя их желатином, чтобы увеличить их численность, или фенолом — чтобы убить.
Затем два ассистента и ученика Роберта Коха Рихард Пфейффер и Вильгельм Колле в 1896 г. доказали, что прививка убитыми бактериями Eberthella typhi приводит к появлению у пациента иммунитета к брюшному тифу. Эксперимент был проведен на добровольце и блестяще себя оправдал. Фактически, была создана одна из первых инактивированных вакцин. Чуть позже и независимо от Пфейффера и Колле аналогичную вакцину удалось сделать английскому врачу Алмроту Райту.
В том же, знаковом 1896 году французский бактериолог Джордж Видаль сообщил миру, что он разработал экспресс-тест на брюшной тиф с использованием сыворотки переболевших пациентов. Проще говоря, теперь можно было легко выяснить, есть ли у вас иммунитет или вас надо прививать.
Параллельно с этой историей, развивалась другая. До сего момента мы говорили о той разновидности тифа, который именуют брюшным. Однако же тот тип тифа, который косил солдат во все военные кампании, перечисленные мною в начале статьи именуется сыпным. Долгое время эти два типа одного и того же заболевания не различались. Выделение сыпного тифа в самостоятельную нозологическую форму впервые сделано русскими врачами Я. Щировским (1811), Я. Говоровым (1812) и И. Франком (1885). Детальное разграничение брюшного и сыпного тифов (по клинической симптоматике) сделано в Англии Мерчисоном (1862) и в России С. П. Боткиным (1867).
В 1907 году случился новый прорыв. Усилиями двух ученых - американца Говарда Риккертса и чеха Станислава Провачека был установлен и главный переносчик тифа. Им оказались обычные вши.
Дело было так. Американский микробиолог Говард Рикертс поначалу не думал о тифе. Он поставил своей задачей изучение "Лихорадки Скалистых гор" - заболеванию, которым тогда страдали многие обитатели западных штатов США и Канады. Им был выделен возбудитель этой болезни - бактерия, получившая название по имени создателя "рикертсия". Наблюдение за ней натолкнуло ученого на мысль, что переносчиком данных микроорганизмов может быть какое-нибудь кровососущее или паукообразное насекомое, и возбудитель передается вместе с его слюной, совсем не попадая во внешнюю среду. Проанализировав места, где были очаги лихорадки, он обнаружил, что в местах эпидемий были обширные тиковые леса. А ведь именно в этих лесах обитает американский собачий клещ (Ixodes ricinus), который, несмотря на свое название, нападает и на людей. Взяв пробы из кишечников этих х кровососов, Риккетс сразу же обнаружил в них возбудителей лихорадки.
Тайна лихорадки Скалистых гор была раскрыта и ученый начал было уже работать над вакциной, как в Мексике разразилась эпидемия сыпного тифа. Риккертса, как известного специалиста по эпидемиологии пригласили в Мехико, где и была основная вспышка заболевания. Он приехал в Мехико и почти год изучал закономерности распространения возбудителей. Эти поиски убедили его, что тиф переносит его любимая рикертсия (Rickettsia prowazekii), но в теле какого-то кровососа. Он стал искать этого кровососа, но завершить свою работу ученый не успел. Говард Риккертс умер, заразившись тифом 5 мая 1910 года. По иронии судьбы незадолго до смерти, его ассистент Рассел Уайлдер выяснил, что переносчиками тифа являются вши.
К сожалению, на это тогда мало кто обратил внимание. А зря — потому что иначе другой талантливый микробиолог Станислав Провачек смог бы остаться в живых. Этот ученый, в отличие от Риккетса, был весьма известен в мире академической науки. Работая с 1907 года в Институте корабельных и тропических болезней в Гамбурге, Провачек успел сделать множество открытий. Он много путешествовал: побывал в Китае, Японии, Индонезии, на многих островах Океании и везде стремился помочь людям справиться с инфекционными заболеваниями.
Так, в Бразилии, Провачек смог справиться с эпидемией черной оспы среди индейцев (а заодно и исследовать флору и фауну девственных лесов в области Мату-Гросу). В 1910–1912 годах, во время экспедиции на Суматру, Марианские острова и Самоа отважный доктор прооперировал свыше 400 туземцев, страдавших тяжелой формой конъюнктивита, и все операции были успешными. Любопытно, что аборигены острова Савайи в знак благодарности избрали Провачека почетным старейшиной, и на торжественной церемонии он не только получил имя Лалоло, но и был подвергнут ритуальной татуировке.
С началом Первой Мировой войны Станислав Провачек сконцентрировался на изучении возбудителя сыпного тифа. И вот, в 1915 году, когда он вместе с коллегой бразильцем Рохой Лума работал в качестве врача в австрийском лагере для русских военнопленных около города Хотебуза, ему наконец-то удалось доказать что только вши и являются переносчиками тифа.
Установив это, Провачек занялся разработкой вакцины, однако довести свою работу до конца ему не удалось. Он, как и Риккетс, заразился сыпным тифом, и, несмотря на все усилия Лума, который сделал все, чтобы спасти жизнь своего коллеги, 17 февраля 1915 года Станислав Провачек скончался. Интересно, что он, как и Риккетс, прожил на этом свете всего сорок один год.
Российская империя, особенно на рубеже XIX-ХХ веков была одной из передовых стран в деле вакцинации. Принято считать, что первая в российской истории прививка была сделана 23 октября 1768 года Екатерине II. Прививка была от оспы. В 1885 году в Одессе открылась первая Пастеровская станция, которая начала проводить прививки от бешенства. А в 1896 году в Томске была создана первая в Сибири станция по изготовлению лечебных сывороток. В годы перед Первой Мировой войной там производилось до 30 видов вакцин, сывороток и анатоксинов. Уже во время самой войны было налажено масштабное производство тройной вакцины тифо-паратифозно-дизентерийного назначения.
Правда, все эти успехи были перечеркнуты после Революции и начала Гражданской войны. Эпидемиологическая катастрофа, напомню, заставила вождя мирового пролетариата и создателя Советского государства В.И.Ленина выдвинуть известный лозунг: “Или вши победят социализм, или социализм победит вшей!”. О методах, которые применялись в этой борьбе я уже писал. Вот ссылка. А сейчас, позвольте, я продолжу.
Создание эффективного лекарства от тифа заняло почти пятьдесят лет. И вот в 1947 году был синтезирован новый антибиотик, получивший название хлорамфеникол. В 1951 г. была опубликована его химическая структура и способы синтеза, что сделало его первым синтетическим антибиотиком в мире массового производства. Препарат хорошо показал себя при лечении разных болезней, в том числе и брюшного тифа, снизив смертность среди заболевших почти в шесть раз. Однако вскоре были выявлены серьезные побочные эффекты, а также высокая резистентность Eberthella typhi . По-крайней мере во время вспышки тифа в Мексике, Индии, Вьетнаме, Таиланде, Корее и Перу в 1948 году действенность нового препарата ощутимо снизилась.
Поиски новых антибиотиков против тифа продолжились. Сегодня, спустя 70 лет от начала эры антибиотиковой терапии, мы вынуждены использовать новые препараты: фторхинолоны второго поколения и цефалоспорины третьего поколения. При том, что тиф считается побежденным в странах Европы и США, согласно статистике ВОЗ в развивающихся странах сегодня 27 млн человек ежегодно заболевают брюшным тифом. Причем около 200 тыс. заболеваний имеет летальный исход. Так что, эта война еще не окончена.
На сегодня единственным реальным средством уберечься от тифа является вакцинирование. С того времени, когда вакцинацию производили бактерией, убитой подогретым фенолом, наука не стояла на месте. Например, фенол заменили на ацетон. Цельноклеточную вакцину на основе убитой ацетоном бациллы создали почти одновременно в Англии и Германии еще в 1935 году. В 1960 г. эта вакцина успешно прошла масштабные клинические испытания в Югославии, СССР, Польше и Гайане. Она и до сих пор кое-где используется, но в большинстве стран от нее отказались из-за побочных эффектов
В последней четверти ХХ века ученые направили максимальные усилия на создание вакцины, основанной на живых бактериях, которая вызывала бы больший иммунный ответ. Так как дикий штамм представляет для здорового человека существенную угрозу, к 1983 г. был выведен ослабленный штамм, у которого были изменены гены, ответственные за выработку полисахарида Vi. Вакцина Ty21a стала первой живой пероральной вакциной против тифа. Она доказала свою эффективность и была лицензирована в 56 странах Азии, Африки, США и Европы.
О тифе, пожалуй что, все.
Всем здоровья!