Самое главное сейчас, в мае, июне, июле 20 года понимать, что количество достоверно инфицированных, которых "увидели" системы здравоохранения - сравнительно невелико. А любые тесты на антитела предполагают сравнение антител тех, кто достоверно болен или переболел, с теми кто достоверно не болел.
А их пока сравнительно мало. А еще важно понимать - сколько времени антитела "живут"? С момента начала пандемии прошло несколько месяцев и научных исследований лонгитюдных (длительных) пока нет.
Ясно, что ответа на вопрос "Защищен ли я от повторного заражения, если есть "положительный" тест на антитела?" - нет пока, увы.
И появится этот ответ лишь через гол примерно, то есть в начале 2021 года - самое раннее.
Но появится же! Так что ждите.
Далее следует интервью с Николаем Крючковым, генеральным директором компании по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов, иммунологом, кандидатом медицинских наук. Он разъяснит базовые понятия и ответит на вопрос "можно ли укрепить иммунитет?" в конце.
А.ОНОШКО: Доброе утро. Анастасия Оношко у микрофона. И сегодня мы с вами поговорим в Хорошем Вопросе о том, что это за тест на антитела. Точнее тесты. Они могут быть разные. Они смотрят разные вещи. И, видимо, можно к разным выводам прийти, глядя на них. Сейчас мы об этом спросим нашего сегодняшнего гостя. Это Николай Крючков - генеральный директор компании по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов, иммунолог, кандидат медицинских наук. Николай Александрович вы здесь с нами, да?
Н.КРЮЧКОВ: Да-да, здравствуйте.
А.ОНОШКО: Здравствуйте. Ну, кроме того, что у нас сейчас руководство, в частности города, пытается выработать формулу, что делать если у человека тест на антитела - а они бывают разные, как мы уже поняли - показывает положительный результат. То есть это значит, что человек переболел, правильно я понимаю? Или это значит, что он может и сейчас болеть? Какие выводы мы делаем?
Н.КРЮЧКОВ: В отношении, в данном случае, коронавирусной инфекции, как, собственно, и других инфекций, имеются антитела нескольких классов, которые имеют разное значение.
Это антитела иммуноглобулина класса М, класса G и класса А. Вот, давайте сосредоточимся на двух типах: антитела класса М и G, на выявление которых почти все тест-системы и направлены. Значит, иммуноглобулины класса М или ранние иммуноглобулины, свидетельствуют о текущем инфекционном процессе. То есть тогда, когда еще иммунная система не сформировала зрелые антитела, высокоспецифичные, с хорошим коэффициентом связывания с антигенами. В данном случае, само наличие иммуноглобулинов М говорит о том, что скорее всего заболевание еще протекает и иммунная система еще не успела сформировать иммуноглобулины класса G. То есть просто от времени контакта с антигеном прошло еще не достаточно времени.
Что касается иммуноглобулина G или зрелых антител - эти антитела формируются по истечении определенного времени. Например, сейчас мы понимаем, что для SARS-CoV-2, для этого нового коронавируса, примерно 3 недели. То есть 3 недели необходимо, для того чтобы в крови появились определяемые вот эти зрелые иммуноглобулины класса G. Соответственно, наличие иммуноглобулина класса G и отсутствие иммуноглобулина класса М говорит, что активного инфекционного процесса скорее всего уже нет. А речь идет о том, что сформировался специфический иммунный ответ антительный. И соответственно, само выявление иммуноглобулинов класса G не говорит о том, что человек заразен, может передать заболевание кому-то еще. То есть здесь надо говорить о том, что антитела - они разные. И надо понимать, о каких именно антителах мы говорим.
А.ОНОШКО: Да. Спасибо за разъяснения. Это все важно. Но, на сколько мне известно, сейчас в поликлиниках городских, в частности в московских, проводится тестирование это. Знаете ли вы, какое именно тестирование проводится по полису ОМС?
Н.КРЮЧКОВ: Да. Дело в том, что есть несколько методов. Сейчас уже больше 10 тест-систем зарегистрировано. Они разные. Собственно и методы, которые используются, тоже разные. Это и иммуноферментный анализ. И хемилюминесцентный анализ. И иммунохроматографический анализ. То есть надо понимать, какой именно системой мы тестируемся. И второй момент, есть тест-системы, которые определяют только наличие иммуноглобулина класса G. Есть тест-системы, которые определят наличие и иммуноглобулина класса G и иммуноглобулина класса М. Ну и очень редкие тест-системы определят иммуноглобулины класса А, поэтому собственно о них и не говорили сегодня. Что касается тех тест-систем, которые используются - это как правило речь идет о выявлении и иммуноглобулина класса М и иммуноглобулина класса G. И путаница по этому вопросу возникла в связи с тем, что речь скорее всего шла о карантине именно для тех, у кого выявились иммуноглобулины класса М. То есть ранние иммуноглобулины, которые свидетельствуют о том, что от момента контакта с вирусом прошло еще недостаточно времени и человек может быть заразен.
Но здесь надо сказать, что просто нахождение иммуноглобулина класса М не достаточно для того, чтобы установить заразность человека. Необходимо обязательно проведение ПЦР тестирования и выявление других клинических...
А.ОНОШКО: Потому что это может быть признаком другого коронавируса, который у тебя в этот момент есть?
Н.КРЮЧКОВ: Нет-нет-нет. Речь идет о том, что каждая тест-система имеет определенную точность. Специфичность, чувствительность. Поэтому высока вероятность наличия ложноположительных особенно и в меньшей степени ложноотрицательных результатов. Поэтому считается, что стандарт диагностики это ПЦР + компьютерная томография, в необходимых случаях. Но иммуноглобулины М также могут использоваться, как дополнительный метод. Не как единственный. Сейчас как единственный метод иммуноглобулины класса М не используются. Здесь в данном случае просто идет, я так понимаю, перестраховка. То есть в случае, если иммуноглобулин класса М выявляется, даже несмотря на возможность ложноположительных результатов - несмотря на это, для перестраховки, человек на какое-то время помещается в карантин. Но речь не идет о нахождении антител иммуноглобулина класса G, я надеюсь. Ну по крайней мере такое разъяснение в прессе вчера появилось. От ДЗ [департамента здравоохранения - прим.редакции] Москвы. Поэтому, я думаю, что все-таки речь идет именно о IgM антителах.
А.ОНОШКО: IgM? А IgM это...?
Н.КРЮЧКОВ: Это ранние антитела. Которые свидетельствуют, что недостаточно еще времени прошло от момента контакта организма с вирусом. Это значит, что организм может еще продолжать этот вирус выделять активно.
А.ОНОШКО: Так. И по полису ОМС... Бесплатно это наверное неправильное определение, потому что мы не бесплатно лечение получаем в городских клиниках, а все-таки то, за которое мы платим тоже деньги. И это все в системе ОМС включено.
Если человек сейчас хочет через поликлинику сдать. Может ли он это сделать в свободном порядке? Вы можете прокомментировать этот вопрос? Или это не зона вашей компетенции? Вот я захочу сейчас, я сижу дома уже второй месяц, думаю: а не приболела ли я в декабре? Знаете, известное сейчас поветрие в интернете, люди вспоминают. И действительно, бывают эпизоды, когда что-то было странное, кто-то там кашлял. Как пойти сейчас проверить по ОМС? Можно ли?
Н.КРЮЧКОВ: Ну смотрите, сейчас две возможности есть. Первая - это собственно принять участие в этом большом поперечном исследовании, определяющем популяционную распространенность наличия вот этих IgM, IgG антител, которую проводят по Москве. Как это происходит? Как правило, человек, который зарегистрирован в системе московского здравоохранения, получает СМС. Какое-то уведомление о том, что мы вас приглашаем в такой-то день пройти лабораторное тестирование. Это первая возможность, она существует уже... Ну это не сегодня - это началось где-то неделю назад. Второй момент: московские власти говорят о том, что они откроют, или уже открыли или откроют в ближайшее время для именно москвичей, откроют возможность прохождения тестирования по желанию. Ну здесь важно что сказать? Что особого смысла, если у вас нет острой потребности и если нет подозрений обоснованных что вы переболели, то смысла в таком тестировании большого нет. То есть здесь надо тоже понимать, а есть ли смысл идти и тестироваться?
А.ОНОШКО: А есть ли уже какие-то научные данные о возможности повторного заражения? Или пока еще нет такой статистики?
Н.КРЮЧКОВ: Вы знаете, окончательных данных нет. Но есть уже накопленные данные эпидемиологические полученные из Китая. Есть данные экспериментального исследования на макаках резус. Кстати, вот последнее исследование, оно все-таки скорее подтверждает гипотезу о том, что в короткие сроки после первого заболевания заразиться нельзя. Или, по крайней мере, процент таких заражений очень маленький.
А.ОНОШКО: Пока он не мутирует через пару лет?
Н.КРЮЧКОВ: Речь не столько о мутации, сколько о том, что все-таки иммунитет вещь не постоянная. То есть сила иммунитета меняется с течением времени. Например известно, что для стандартных коронавирусных инфекций, вот этих 4-х, два альфа и два бета, которые обычно как ОРВИ у нас в популяции присутствуют. Вот для них иммунитет, иммуноглобулины класса G, более-менее присутствует в течение года после контакта первого. Потом их титр резко падает и фактически становится возможно повторное заражение. Почему собственно коронавирусами можно не один раз болеть, а несколько? И потому что они мутируют, и потому что сами иммуноглобулины G, которые образуются, их титр, их концентрация в крови уменьшается с течением времени. Например для SARS, вот первого, который так называемый ТОРС синдром, и для MERS - там больше длительность иммунитета. Вот скажем для SARS показано, что в течение шести лет еще могут обнаруживаться антитела.
А.ОНОШКО: Ну говорят они и сейчас, переболевшие тогда в 2002-2003, говорят и сейчас не подвержены. Якобы.
Н.КРЮЧКОВ: Здесь вопрос все-таки остается, потому что их никто не заражает специально. Но, по крайней мере, по истечении 6 лет иммуноглобулины класса G для них находят. Для MERS меньше. То есть для MERS больше, это где-то 6 лет. Для SARS это где-то 3-4 года. Но опять же, само наличие иммуноглобулина класса G в достаточной концентрации - это не то, что необходимо для того, чтобы не заболеть. Дело в том, что иммунитет работает не только через антитела. Есть так называемый клеточный иммунитет и иммунологическая память. То есть все равно организм и его клетки сохраняют память о встрече с этим вирусом. Даже при низком титре антител возможна эффективная сопротивляемость организма, за счет того, что там имеются специальные клетки, которые реагируют на антигены этого вируса. То есть в данном случае речь идет о чем? О том, чтобы организм встретившись повторно с этим вирусом очень быстро развернул активный ответ иммунологический, в кратчайшие сроки. И начал синтез антител. Я еще раз говорю: само наличие антител - это не единственное условие, и не единственный показатель того, что организм защищен от той или иной инфекции. Это очень важно.
А.ОНОШКО: Оно измериться может, поэтому мы на него так сейчас обращаем внимание. Вот вторая часть, которую вы рассказали - ее, я так понимаю, измерить сложно. Можно просто предполагать.
Н.КРЮЧКОВ: Ее измерить можно, но сложнее. Нет, можно измерить. Это определяются специальные Т-лимфоциты, специфические. Нет, их можно измерить, просто методы сложнее и исследования делать сложнее.
А.ОНОШКО: Я читала еще о том, что, к сожалению, может быть такая форма реакции организма, когда иммунитет вырабатывает клетки, которые недостаточно... как бы они похожи на те, которые должны бороться с вирусом, но они недостаточно как-то сформированы и в итоге они наоборот провоцируют более сложное течение. Там получается, что вирус попадает даже в очистительные системы крови вместе с этими неправильно сформировавшимися клетками. Про это статистика какая-то есть? Или какие-то сведения? Я правильно пересказываю идею?
Н.КРЮЧКОВ: Да-да-да, вы совершенно правы. Я просто уточню о чем идет речь. Речь идет о так называемом "эффекте антитело зависимого усиления инфекционности". Вообще, в норме иммунная система адаптивная, она, понятное дело, направлена на то, чтобы бороться с инфекцией. То есть когда инфекция попадает в организм, против нее антитела образуются специфические, клетки специальные, которые специально реагируют на этот антиген. Но бывают такие ситуации: некоторые инфекции вызывают активацию иммунитета, но неэффективную активацию. Тогда иммунная система наоборот способствует большему распространению этой инфекции. Классический пример это лихорадка денге. Когда иммунная система реагирует на нее, казалось бы, правильно, макрофаги активируются. Но это и нужно этой инфекции. Ей как раз и нужно попасть в эти макрофаги.
А.ОНОШКО: А потом она с ними заезжает в чувствительные какие-то места?
Н.КРЮЧКОВ: Потом, соответственно, благодаря макрофагам она еще больше разносится. И происходит наоборот увеличение инфекционности. Но на самом деле такие же эффекты показаны для определенных антител только, не для всех. Для, как правило, ранних незрелых и с низким связыванием антител для, например, SARS. Есть такие исследования. А SARS-CoV-2 это похожий вирус на SARS-CoV. Они в общем родственные. Поэтому предполагается, что этот эффект может иметь место. Но лично я, на сколько вижу результаты исследований, в том числе экспериментальных и эпидемиологических - этот эффект если и есть, то он не является определяющим. То есть на самом деле он работает только в случае, если мы говорим о не совсем зрелых и не совсем эффективных антителах. Если же говорим о зрелых то вряд ли.
А.ОНОШКО: Понятно. Смотрите, вы говорите что около 10 тест-систем зарегистрировано у нас в Российской Федерации и в ходу. Есть ли понимание, какой самый точный? Или они все более-менее одинаковые?
Н.КРЮЧКОВ: Нет. Понимания абсолютно такого нет и быть не может. Я объясню почему, по двум причинам. Первая: потому что все они - кроме может быть двух - все они зарегистрированы по ускоренной процедуре специально для экстренных ситуаций. Соответственно они имеют период действия, вот эти свидетельства гос регистрации имеют период действия до 1 января 2021 года. Ну собственно могут продлить, но там не сильно все равно, на период пандемии. Вот эта ускоренная процедура предполагает, что мы не можем полностью всесторонне исследовать точность этой системы и другие ее характеристики. И поэтому сопоставлять данные по разным тест-системам очень сложно. На самом деле я могу сказать, что например в США есть проект, называется COVID Tracking Project. Вот там как раз те тест-системы, которые присутствуют на рынке США - они независимо сравнены. И их точность понятна. Почему, собственно, мы теперь можем говорить о том, какая там примерная чувствительность, специфичность и прогностическая ценность результатов будет для наших тест-систем, мы можем предполагать. Например чувствительность через 3 недели от момента выявления заболевания это где-то в районе 80 %. Ну 75-80. А специфичность где-то в районе 95%. Вот примерно эти данные мы можем экстраполировать на те тест-системы, которые есть у нас, но точных данных все равно нет.
А.ОНОШКО: А у нас применяются иностранные? Вот люди пишут. У нас, кстати, есть СМС и Telegram. Telegram: govoritmskbot, СМС: +7(925)8888-94-8. Вот есть например мнение, что у нас в поликлиниках сингапурские тесты. Это оправдано? Или этого не может быть?
Н.КРЮЧКОВ: Я не могу точно сказать, какие конкретно тест-системы закупили. Я знаю по Сколково например, какие тест-системы были. Не могу точно сказать. Но, скорее всего, это тест-системы либо европейские, вот голландские там завозили ПЦР. Либо то о чем вы говорите - это китайские тесты. Но это не имеет сейчас большого значения. Имеет значение то, на сколько точно эти тесты работают. На сколько точно и стабильно. А мы эти данные все равно не имеем сейчас.
А.ОНОШКО: Вот смотрите, допустим если есть подозрение, что человек переболел, но это не было нигде зафиксировано. Был эпизод одышки и так далее. Мы берем и делаем несколько разных. И платные и по ОМС вот эти вот тесты. На иммуноглобулин класса М и на иммуноглобулин класса G. Допустим. Получаем некие данные. И выясняется, что человек допустим таки имеет эти антитела. Зрелые, которые G. И значит он действительно переболел. А человеку допустим возраст уже, больше 65 лет. Значит ли это, что этот человек может спокойно расслабленно выходить, выезжать, ездить в транспорте и ничего не бояться? Я понимаю, что вы не можете как Господь Бог сказать: "да-да-да, конечно". Но в целом вероятность того, что он сейчас через несколько месяцев повторно заразится - она не очень же высокая? То есть можно ли этим бравировать?
Н.КРЮЧКОВ: Во-первых, спасибо за вопрос. Потому что очень важно понимать на уровне каждого конкретного человека, что ему делать в ситуации тестирования. Смотрите, здесь интересный момент. Потому что расчеты эпидемиологические, довольно кстати не сложные. Учитывая те данные по чувствительной специфичности, которые я привел. Средние такие, приблизительные. И учитывая, скажем, приблизительные данные, наши ожидания по истинной распространенности заболевания, включая переболевших. Ну например, сколько процентов у нас людей в Москве уже переболели или болеют сейчас. Ну чтобы было понятно. Мы считаем пусть это будет 2 процента, 3 процента , 4 и 5 процентов, например. И вот к сожалению получается, есть такой параметр, он называется прогностическая ценность положительного результата. Что это такое? Это то, о какой уверенности от 0 до 100 мы можем говорить в случае получения положительного результата. Уверенности в чем? В том, что действительно человек переболел и имеет эти антитела. Вот мы протестировались однократно - и с какой уверенностью? К сожалению этот показатель, он равен, в зависимости от наших предположений, от 20 до 40 процентов.
А.ОНОШКО: Он низкий, это я поняла.
Н.КРЮЧКОВ: Нет, это очень важный момент. Я сейчас поясню. Это не всегда понимается правильно. Вот смотрите, это означает, что вот я сделал тестирование. И от 20 до 40 процентов я уверен. Это значит, что остается от 60 до 80 процентов, что на самом деле этих антител нет у человека. Поэтому, при получении положительного результата и по иммуноглобулину G и по иммуноглобулину М, я крайне рекомендую сдать тест второй раз. Лучше на другой тест-системе.
А.ОНОШКО: Да-да-да-да-да!
Н.КРЮЧКОВ: И только после этого ваша уверенность возрастет до 80-90 процентов.
А.ОНОШКО: А вот если вы сделали 5 раз и все 5 раз вам показали разные системы...
Н.КРЮЧКОВ: Нет, не 5. Два раза достаточно. 5 раз не нужно.
А.ОНОШКО: Ну хорошо, 2 раза разные системы показывают вам, что вы уверены. И вот что? Выходишь и едешь на дачу в электричке?
Н.КРЮЧКОВ: Тогда действительно, в подавляющем большинстве случаев, шансы заразиться у вас минимальные. То есть мы не можем исключить полностью, потому что на самом деле вопрос не только в наличии антител, а в наличии так называемых нейтрализующих антител. То есть эти антитела должны быть эффективны в том, чтобы уничтожать этот вирус. Не все антитела способны это делать. Мы сейчас считаем по данным предварительных исследований - довольно уже много накоплено данных и по SARS и по новой коронавирусной инфекции - мы считаем, что все-таки среди этих антител нейтрализующих у подавляющего процента людей возникает. Не у всех. Ну может быть процентов у 15-20 действительно не хватает этих нейтрализующих антител. То есть мы что говорим, в данном конкретном случае? О том, что действительно шанс заразиться повторно у вас гораздо ниже, чем в случае если вы не болели. Скорее всего вы не заразитесь, но все равно остается некая вероятность... сложно ее оценить точно. Это может быть 10%, это может быть 15%, это может быть 20%. Что вот вы конкретно можете заразиться второй раз. Мы не говорим, что полностью это исключается. Риски остаются. Они меньше, но риски остаются.
А.ОНОШКО: Еще можно вопрос? Моделируем ситуацию: вот семья, там и дети и взрослые. Все сдали. Выяснили, допустим, что у всех эти зрелые антитела класса G есть. Сделали два теста, убедились в этом. В этом случае мы получается можем более-менее расслабленно начинать ходить в детские сады. Ну дети в детский сад, родители могут ходить на работу. Опасаясь немножко, максимально все равно дистанцируясь, на всякий случай. На основании этих тестов можно принимать такие решения, правильно?
Н.КРЮЧКОВ: Ну если коротко говорить то да. Но полностью исключить вероятность повторного заражения мы не можем.
А.ОНОШКО: Тяжелое течение при повторном заражении вероятно или нет? Или нет таких данных пока?
Н.КРЮЧКОВ: Ну сейчас считается, я просто консенсусное мнение сейчас выскажу. Опять же, это не единственное мнение, но большинство ученых считает, что все-таки повторная инфекция будет легче. То есть она переносится легче чем первоначальная.
А.ОНОШКО: Понятно.
Слушайте, еще вот от Григория вопрос: "Можно ли повышать иммунитет?". Ну стоит ли ехать на море и есть фрукты, грубо говоря. Вообще вот эти народные мнения об иммунитете как вы прокомментируете? Укрепить иммунитет можно или на самом деле это все ерунда?
Н.КРЮЧКОВ: Ну вот в таком понимании скорее нет чем да. Понятно, что такие методы, как например закаливание, как пребывание на свежем воздухе - это хорошая история. То есть это полезные методы. На счет того, работают ли они конкретно против SARS-CoV-2... это нет данных. То есть это весьма сомнительно. Но, опять же, если вы поедете на море, то сейчас куда? Сейчас сложно куда-то поехать.
А.ОНОШКО: Лучше короче никуда... не придумывать ничего.
Н.КРЮЧКОВ: Да-да-да, просто сейчас это сложно реализовать. Вы просто поймите - мы здесь сравниваем риски: с одной стороны мы получаем пользу от пребывания на воздухе, но с другой стороны мы получаем очень осязаемый, значительный и посчитанный риск заражения.
А.ОНОШКО: Николай, самый последний маленький вопрос, какая нижняя планка значений антител, которые G? И все, и мы с вами заканчиваем, у нас время.
Н.КРЮЧКОВ: Смотрите, это полуколичественные методы. Полуколичественный означает, что точная концентрация там не показывается. То есть мы примерно ее пересчитываем, но мы не показываем точно. Поэтому, в принципе, любой от 1 до 2 баллов в полуколичественном методе уже считается положительным. Здесь вопрос в интерпретации, но мы пользуемся той инструкцией, которая есть у производителя.
А.ОНОШКО: Спасибо.