«Трудно переключать пути, когда поезд движется со скоростью миллион миль в час», - говорит Кайл-Сиделл, который работает в больнице Нью-Йорка.
«Это может быть совершенно новая болезнь», что делает протоколы ИВЛ, разработанные для других состояний, не идеальными.
Однако по мере того, как врачи узнают больше об этой болезни, как опыт передовой, так и несколько небольших исследований заставляют его и других задаться вопросом, как часто используются механические вентиляторы для Covid-19.
Первая партия доказательств связана с тем, как часто машины не помогают.
«Вопреки впечатлению, что если крайне больные пациенты с Covid-19 будут лечиться с помощью ИВЛ, они будут жить, а если нет, то они умрут, реальность будет совсем другой», - сказал врач гериатрической и паллиативной помощи Мюриэл Гиллик из Гарвардской медицинской школы.
Например, медики из Ухани сообщили, что из тридцати семи тяжелобольных Covid-19 пациентов, которым были установлены механические вентиляторы, тридцать умерли в течение месяца.
В американском исследовании, изучающем пациентов с короновирусом в Сиэтле, выжил только один из семи пациентов возрастом старше 70 лет, которые были помещены на аппарат искусственной вентиляции легких; и выжили всего 36% из тех, кто моложе 70 лет.
И в исследовании, опубликованном JAMA в понедельник, врачи в Италии сообщили, что почти 90% из 1300 критически больных пациентов с Covid-19 были интубированы и помещены на аппарат ИВЛ; только 11% получали неинвазивную вентиляцию легких.
Одна четверть из исследуемых пациентов умерла в отделении интенсивной терапии; 58% на момент окончания исследования все еще находились на интенсивной терапии, а 16% уже были выписаны.
По словам Гиллика, пожилые пациенты, которые выживают, рискуют получить постоянное когнитивное и респираторное повреждение из-за сильной седации в течение многих дней, если не недель, и из-за интубации.
Безусловно, простая потребность в вентиляторе у пациентов с Covid-19 предполагает, что многие в исследованиях были настолько критически больны, что их шансы на выживание были низкими, независимо от того, какую помощь они получали.
Но одно из самых серьезных последствий Covid-19 предполагает другую причину, по которой вентиляторы не являются более полезными.
При остром респираторном дистресс-синдроме, который возникает из-за того, что иммунные клетки разрушают легкие и убивают многих пациентов с Covid-19, воздушные мешочки легких наполняются липкой желтой жидкостью.
«Это ограничивает передачу кислорода из легких в кровь, даже когда машина перекачивает кислород», - сказал Гиллик.
По мере того как пациенты спускаются вниз, протоколы, разработанные для других респираторных заболеваний, требуют увеличения силы, с которой аппарат ИВЛ доставляет кислород, количества кислорода или скорости доставки, пояснила она.
Но если кислород не может проникнуть в кровь из легких, в первую очередь, эти меры, особенно большая сила, могут оказаться вредными.
Высокий уровень кислорода нарушает работу воздушных мешочков в легких, в то время как высокое давление для увеличения количества кислорода повреждает легкие.
В письме, опубликованном на прошлой неделе в Американском журнале респираторной и реанимационной медицины, исследователи из Германии и Италии заявили, что их пациенты с Covid-19 не похожи на других пациентов с острым респираторным дистрессом.
Их легкие относительно эластичны («податливы»), признак здоровья «резко контрастирует с ожиданиями тяжелой ОРДС».
Низкий уровень кислорода в крови может быть результатом того, что вентиляторы не починят.
Такие пациенты нуждаются в «минимально возможном давлении воздуха и мягкой вентиляции», утверждают они, выступая против повышения давления, даже если уровень кислорода в крови остается низким.
«Мы должны быть терпеливыми».
«Мы должны спросить, не используем ли мы вентиляторы таким образом, чтобы это имело смысл для других заболеваний, но не для этого?» - сказал Гиллик.
«Вместо того, чтобы спрашивать, как нам распределить дефицитный ресурс, мы должны спросить, как нам лучше всего лечить эту болезнь?»
Исследователи и клиницисты на передовой пытаются. В небольшом исследовании, проведенном на прошлой неделе в Annals of Incensive Care, врачи, которые лечили пациентов с Covid-19 в двух больницах в Китае, обнаружили, что большинству пациентов нужна не более чем носовая канюля.
Среди 41% тех, кто нуждался в более интенсивной поддержке дыхания, ни один не был сразу же включен в аппарат ИВЛ.
Вместо этого им давали неинвазивные устройства, такие как BiPAP; их уровень кислорода в крови «значительно улучшился» через час или два. (В конце концов, только двое из семи нуждались в интубации.)
Исследователи пришли к выводу, что более удобная носовая канюля так же хороша, как BiPAP, и что средний уровень безопасен для пациентов с Covid-19 так же, как и более быстрое использование вентилятора.
«Неофициальный опыт из Италии [также предполагает], что они смогли поддержать ряд людей, используя эти [неинвазивные] методы», - сказал Джапа.
По ее словам, «больше нюансов в отношении того, кого мы интубируем», начинается с вопроса о значении уровней насыщения кислородом.
Эти уровни часто «выходят за рамки ужасного», говорит Скотт Вейнгарт, врач-реаниматолог в Нью-Йорке и ведущий подкаста «EMCrit».
Но многие больные могут говорить полными предложениями, не сообщают о затрудненном дыхании и не имеют никаких признаков сердечных или других патологий органов, которые может вызвать гипоксия.
«Пациенты, стоящие передо мной, не похожи на тех, кого я когда-либо видел», - сказал Кайл-Сиделл в Medscape о тех, кого он заботил в тяжелой больнице в Бруклине.
«Они выглядели намного больше так, как будто у них была высотная болезнь, но не пневмония».
Поскольку данные по лечению пациентов с Covid-19 в США практически отсутствуют, медицинские работники слепо относятся к уходу за такими смущающими пациентами.
Но, по словам Вейнгарта, «у нас было много людей, которые улучшили свои показатели и получили CPAP или высокопоточные носовые канюли, которых в прошлом можно было бы использовать в 100 случаях из 100».
То, что он называет «этой реакцией коленного толчка», заключающейся в том, что людям вводят вентиляторы, если уровень кислорода в крови остается низким с помощью неинвазивных устройств, «действительно плохо.
Я думаю, что этим пациентам делают намного, намного хуже на аппарате ИВЛ».
Это может быть потому, что те, кого интубируют, являются самыми больными, сказал он, «но это не был мой опыт: это ухудшает положение как прямой результат интубации».
Высокие уровни силы и уровня кислорода, в стремлении восстановить уровень насыщения кислородом до нормального уровня, могут повредить легкие.
«Я бы сделал все, что в моих силах, чтобы избежать интубации пациентов», - сказал Вейнгарт.
Одна из причин, по которой пациенты Covid-19 могут иметь почти гипоксический уровень кислорода в крови без обычного удушья и других признаков нарушения, заключается в том, что уровень содержания в крови диоксида углерода, который диффундирует в легкие и затем выдыхается, остается низким.
Это говорит о том, что легкие все еще выполняют критическую работу по удалению углекислого газа, даже если они изо всех сил пытаются поглотить кислород.
Это также больше напоминает высотную болезнь, чем пневмонию.
Неинвазивные устройства «могут обеспечить некоторую поддержку дыхания и оксигенации без необходимости использования вентилятора», - говорит врач и пульмонолог ICU Лакшман Свами из Бостонского медицинского центра.
Одна проблема, однако, заключается в том, что CPAP и другие машины с положительным давлением представляют опасность для работников здравоохранения, сказал он.
Устройства выталкивают аэрозольные вирусные частицы в воздух, где любой человек, входящий в комнату пациента, может вдыхать их.
Интубация, необходимая для механических вентиляторов, также может аэрозолизировать вирусные частицы, но после этого аппарат представляет собой автономную систему.
«Если бы у нас было неограниченное количество средств защиты и если бы мы лучше понимали, что этот вирус на самом деле делает с точки зрения аэрозолизации, и если бы у нас было больше комнат с отрицательным давлением, то мы могли бы использовать больше» неинвазивной поддержки дыхания устройства, сказал Свами
