Клиническая картина:
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
I. Боли в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области- симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка. Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно.
2. Тошнота(41%) и рвота(в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
4. Мочеиспускание - нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
5. Пульс учащен, раньше повышения температуры.
6. Температура - субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
7. Язык обложен - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе - аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
Местные изменения - со стороны живота:
I. Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправе как результат напряжения мышц-симптом Иванова.
2. Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
3. Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области - самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
4. Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)-в правой подвздошной области.
Специальные симптомы аппендицита оцениваются 4-х значно: отрицательный, слабо-положительный, положителен, резко-положителен.
I. Симтом Ровзинга.
2. Симптом Раздольского.
3. Симптом Воскресенского (скольжения, "рубашки"), по Русакову положителен у 97% больных.
4. Симптом Ситковского.
5. Бартомье-Михельсона.
6. Симптом Образцова (псоас-симптом) при ретроцекальном расположении.
7. Симптом Ауре-Розанова при ретроцекальном расположении.
8. Гиперестезия кожи.
9. При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
10. При аускультации - ослабление перистальтики.
11. Вагинальное или ректальное исследование - строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа.
Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией - симптом Промптова - резкая боль при поднятий шейки матки кверху. Симптом Краузе- разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
При исследовании крови- лейкоцитоз со сдвигом влево.
Анализ мочи, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.
Тепловизионное исследование.
Лапароскопия- при неясности в диагнозе.
Стадии течения:
I. Ранняя (начальная) - первые двое суток, процесс обычно не выходит за пределы отростка.
2. Межуточная (промежуточная) - 3 - 5 сутки- период распространения процесса.
3. Поздняя - свыше 5 суток.
Межуточная и поздняя стадии характеризуются свойственными ей осложнениями.
Особенности течения:
I. У детей: острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение и особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.
Диагностика часто затруднена, так как дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы "подтягивания ножки", "отталкивание руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак - локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка.
Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.
2. У беременных: в первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые- по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Раздольского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона- усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине - разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.
3. У стариков: аппендицит протекает частот со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция- повышение температуры, лейкоцитоз- незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфораций у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.
Диагноз и дифференциальный диагноз:
Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно.
На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц.
Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев.
Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологическими заболеваниями, острой гонореей. У детей - с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.
Лечение:
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия.
Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Перед операцией- премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное( у 80% больных), но тщательное (илеоцекальная область,-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию(дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы:
1. Чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий.
2. Параректальный (кулисный) - Ленандера.
3. Нижнесрединная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии, санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Виды зашивания раны:
I. Глухой шов- при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.
2. "Лодочка" в клетчатке:
а) при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой.
б) при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки.
3. Дренирование брюшной полости:
а) при гнойном перитоните.
б) при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки.
в) при недостаточном гемостазе.
4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы - при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой,
5. Марлевый тампон- при необходимости отграничения процесса, тампон с а-аминокапроновой кислотой- при кровоточивости.
Послеоперационный период:
1. Анестетики, наркотики, метилурацил.
2. Антибиотики парентерально и в дренажи.
3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.
4. Облегченная диета. При деструктивных формах с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа- после его удаления.
Лодочки удаляются на второй день, дренаж- на 4-ый день заменяется на короткий и при отсутствии отделяемого удаляется на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции,
Швы снимаются на 7-ой день.
Сроки выписки- при неосложненных формах - 7-8 день, при осложненных- индивидуально.
Сроки временной нетрудоспособности - при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудоспособности: у лиц физического труда около 28 дней, интеллектуального - 21 день.
Исходы:
Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%. Она зависит от ряда факторов:
1. От формы аппендицита: простой, гангренозный, флегмонозный, перфоративный.
2. От возраста.
3. От сроков операции.
Высокая летальность в пожилом возрасте связана часто:
I. с поздней обращаемостью больных (важность санитарно-просветительной работы среди населения).
2. с диагностическими ошибками врачей (важность повышения квалификации врачей догоспитальной сети).
3. с тактическими и техническими ошибками хирургов.
Осложнения после операции:
I. со стороны раны:
а) гематомы, серомы.
б) инфильтрат.
в) нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом).
2. со стороны брюшной полости:
а) кровотечение- чаще всего из культи брыжеечки отростка- картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление. Часто поздно диагностируется, тяжело протекает - с последующим инфицированием гематомы,
б) недостаточность культи отростка- перитонеальные симптомы.
в) инфильтраты и абсцессы разной локализации.
г) разлитой перитонит, сепсис.
д) ранняя спаечная непроходимость.
е) эмболия легочной артерии.
Поздние осложнения:
а) лигатурные свищи.
б) кишечные свищи (0,6 - 6,0%).
в) спайки брюшной полости.
г) послеоперационные грыжи.
Будьте здоровы!