Желтуха - в настоящее время рассматривается как симптом, выражающийся в окрашивании в желтый цвет кожных покровов и слизистых оболочек, связанный с повышением содержания в крови выше нормы (0,25-1,5 мг%) желчного пигмента билирубина.
Процесс образования билирубина происходит в ретикуло-эндотелиальной системе- Купферовских клетках печени, селезенки, костного мозга. Печеночным же клеткам принадлежит только роль выделения этого пигмента из крови в желчные протоки.
Желтуха сопровождается целым рядом значительных патологических сдвигов в состоянии организма, что выражается разнообразными и подчас тяжелыми клиническими проявлениями.
Этиопатогенез желтух, причины, вызывающие их, многообразны.
В настоящее время принято делить все желтухи на 3 основные группы:
I. подпеченочная - механическая, обтурационная или резорбционная-- связана с наличием препятствия к оттоку желчи по желчным ходам в кишечник (закупорка камнями, аскаридами, воспалительным экссудатом изнутри, сдавление опухолью, воспалительным инфильтратом, рубцом снаружи).
2. печеночная - паренхиматозная, ретенционная, является результатом неспособности печеночных клеток выделять билирубин в желчные пути (острые и хронические гепатиты, гепатозы, циррозы, поражения печени при сепсисе, инфекционных заболеваниях, интоксикациях).
3. надпеченочная - гемолитическая связана и распадом эритроцитов, ведущим к усиленному образованию билирубина (при переливании несовместимой крови, отравлениях мышьяком, змеиным ядом, сульфамидами; при обширных гематомах, инфарктах, при некоторых врожденных заболеваниях, например, врожденной гемолитической анемии).
Дифференциальная диагностика желтух не всегда проста, она требует внимательной оценки анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических методов. На современном уровне развития медицины она должна включать в себя сканирование и эхографию, холангиографию с помощью ретроградной фиброгастродуоденоскопии и чрескожной-чреспеченочной пункции, лапароскопии с пункционной биопсией, компьютерную томографию, а в неясных случаях даже диагностическую лапаротомию.
Хирургическому лечению подлежит механическая желтуха, но в хирургический стационар попадают нередко и больные с другими видами желтух, вследствие чего возникает необходимость в дифференциальной диагностике.
Механическая желтуха, сопровождающаяся внепеченочным холестазом, может вызываться обтурацией печеночного или общежелчного протока камнями при ЖКБ (40-70%) или опухолями головки поджелудочной железы, фатерова соска, опухолевыми узлами в воротах печени, раком желчного пузыря или самих протоков (40%), реже обтурация может вызываться эхинококковыми пузырями, кистами, уплотненной тканью головки поджелудочной железы при хронических панкреатите, стенозированием в области сфинктера и дистального отдела холедоха рубцами после операции на желчных путях, пенетрацией язвы 12-ти перстной кишки в печеночно-двенадцатиперстную связку, а также врожденной атрезией желчных путей.
Обтурационная желтуха сопровождается:
I. выраженным желтушно-зеленым, вплоть до темно-оливкового окрашивания кожи - viridus icterus, melas icterus, в отличие от лимонно-желтого - flavin icterus, или с красноватым оттенком - rubin icterus, при паренхиматозной и бледно-лимонной- при гемолитической желтухе.
2. резко выраженным, особенно при обтурации опухоли, кожным зудом, который в последнем случае может появляться до появления желтухи.
При паренхиматозных желтухах кожный зуд менее выражен, нeпpoдoлжитeлен, при гемолитической- не наблюдается. Интенсивность кожного зуда непропорциональна степени выраженности желтухи.
3. повышение температуры при механической желтухе появляется, как правило, уже после появления окрашивания кожи, при паренхиматозной-оно ему предшествует и исчезает с началом желтухи.
4. обтурационная желтуха часто сопровождается повышенной кровоточивостью (кровоподтеки, кровоточивость десен), при паренхиматозной наблюдается очень редко, только при затяжных формах, а при гемолитической вообще не встречается.
5. печень при механической желтухе увеличена незначительно, при паренхиматозной и гемолитической увеличена в большей степени.
6. при обтурационной желтухе опухолевого характера часто положителен симптом Курвуазье, при паренхиматозной и гемолитической он отрицателен.
7. спленомегалия наблюдается очень редко, как и при паренхиматозных желтухах, она постоянна при гемолитических.
8. в крови при механической желтухе повышена резистентность эритроцитов, при опухолевой обтурации наблюдается тромбоцитоз. При паренхиматозной- лейкопения, тромбоцитопения, замедленная СОЭ. При гемолитической- уменьшение резистентности эритроцитов, уменьшение их размеров, укорочение жизни эритроцитов, анемия, увеличение числа ретикулоцитов крови и миелоцитов в костном мозге.
9. при биохимических исследованиях крови:
а) билирубинемия с преобладанием связанного билирубина как при механической, так и при паренхиматозной; при гемолитической преобладание свободного билирубина.
б)при механической желтухе связанной с ЖКБ- повышение содержания желчных кислот, холестерина, гистамина; при паренхиматозной чаще-понижение.
д) щелочная фосфатаза резко повышена при механической желтухе опухолевого генеза.
е) АСАТ,АЛАТ резко повышены при паренхиматозной желтухе.
10. в моче-окрашивание цвета пива, крепкого чая - билирубинурия при механической и паренхиматозной желтухах, отсутствует при гемолитической. Уробилин при полной обтурации холедоха отсутствует, при паренхиматозной содержится, при гемолитической содержание его повышено.
11. кал при механической желтухе обесцвечен, при паренхиматозной-обесцвечен лишь вначале, при гемолитической- темной окраски; реакция на стеркобилин при полной обтурации отрицательна.
12. функциональные пробы печени первое время после обтурации нормальные, нарушаются поздно; при паренхиматозной- страдают рано (при острых- тимоловая, при хронических - сулемовая).
13. При ФГДС в случае обтурации холедоха нет выделения желчи из фатерова соска.
Механическая желтуха вызывается чаще всего ЖКБ (40-70%) и новообразованиями (около 40%), среди которых на первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы (40-45%), затем метастазы рака в печень (15-20%), рак фатерова соска, рак желчного пузыря и печеночных ходов, реже доброкачественные процессы, сужение сфинктера Одди, хронический панкреатит.
При дифференциальной диагностике, среди заболеваний, вызывающих механическую желтуху, нужно иметь ввиду, что:
а) неопухолевые заболевания наблюдаются у женщин в 6 раз чаще чем у мужнин, опухолевые чаще у мужчин, особенно рак головки поджелудочной железы.
б) ЖКБ свойственна острая, приступообразная боль- печеночная колика, непосредственно предшествующая появлению желтухи, наличие аналогичных приступов в анамнезе. При опухолевых процессах боли возникают постепенно, малоинтенсивны, появляются задолго до желтухи, иногда отсутствуют, наблюдается понижение аппетита, слабость, потеря веса, тошнота.
в) для желтух опухолевого генеза характерен симптом Курвуазье, для ЖКБ он не характерен.
г) типичным для опухолевой обтурации считается повышение содержания эфирорастворимого билирубина выше 2 мг%.
д) при рентгенографии с барием в условиях гипотонии 12-ти перстной кишки характерна развернутая подкова ее при опухоли головки поджелудочной железы, дефект нисходящей части при опухолях Фатерова соска, деформация контуров.
е) сканирование печени или эхография может выявить опухолевые узлы в печени (первичные или метастатические) или признаки камней при ЖКБ.
ж) ввиду того, что экскреторная холангиография при желтухах невозможна (экскреция не происходит уже при содержании 1,5-2 мг% билирубина в крови), речь может идти лишь о восходящей холангиографии путем фиброгастродуоденоскопии с введением контраста через фатеров сосок (это исследование может сочетаться с биопсией), или чрескожной-чреспеченочной холангиографией, которая сложна, небезопасна и малоинформативна.
з) лапароскопия применяется в последние годы для дифференциальной диагностики желтух, она позволяет осмотреть поверхность печени, желчного пузыря и прилежащих органов, выявить наличие раковых узлов рака желчного пузыря, цирроза.
и) последним этапам дифференциальной диагностики может служить лапаротомия, во время которой решается вопрос о характере процесса, вызвавшего желтуху, и характере оперативного вмешательства.
При желтухе больным требуется специальная интенсивная терапия, направленная на дезинтоксикацию, инфузионная, плазмаферез, гемо- и лимфосорбция. В сочетании с указанным уже комплексом терапии. Опе-рация производится после этой подготовки не позднее 6-7 дня после начала обтурации.
В последнее время при наличии возможности эндоскопических операций считают показанным у больных с желтухой двухэтапное лечение I этап:
а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия с назобилиарным дренированием для устранения холестаза, холемии, и при возможности извлечения камней из холедоха.
б) лапароскопическая холецистостомия с удалением камней (при возможности) и отведением желчи наружу или в кишечник.
в) чрескожная, чрезпузырная холангиостомия с дренированием и катетеризацией протоков, их расширением бужами и с последующим введением тонких холедохоскопов, дроблением камней и их вымыванием.
Второй этап- операция, которая иногда ограничивается холецистэктомией, иногда сочетается с операцией на холедохе- трансдуоденальной папиллосфинктеротомией при вклиненном камне или стенозе соска, билиодигестивным анастомозом- при множественных камнях или протяженной стриктуре холедоха.
Будьте здоровы!