Для начала необходимо понять: что такое пневмония?
Пневмония - это распространенная легочная инфекция, которая вызывает высокую смертность и заболеваемость во всем мире, особенно у детей и пожилых людей ( у пожилых людей чаще связано с наличием сопутствуещей патологией). Микробиологическая этиология варьируется в зависимости от местоположения, с различными вирусами и бактериями, вызывающими заболевание. Бактериальные причины обычно возникают при микроаспирации микробов, колонизирующих носоглотку. Микробы, попадающие в дистальные дыхательные пути и альвеолы, вызывают местную, а иногда и системную воспалительную реакцию, а также иногда распространяются дистально в легкие. Чаще пневмонией заражаются люди, которые посещают общественные места, однако, значительная часть развивается в стационарах, часто вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, которые провоцируют более высокую смертность. Поставить диагноз " пневмония" можно на основании клинической картины, лабораторной диагностики и на основании дополнительных методов обследования, например, рентген органов грудной клетки, где можно выявить инфильтративные изменения. Оценка степени тяжести помогает в прогнозе исхода заболевания и можно выявить пациентов, которые не нуждаеются в стационарном лечении, а способны лечиться амбулаторно. Часто врачам приходится использовать дополнительные методы исследования, например, ПЦР диагностику с целью выявления патогенного микроорганизма. Основой лечения пневмонии - это, конечно же, раннее назначение антибактериальных препаратов, а при необходимости используют поддерживающую терапию: дополнительная дотация увлажненным кислородом, инфузионная терапия. В настоящее время существуют вакцины, которые доказали свою эффективность в снижении заболеваемости, однако, общая заболеваемость пневмонией остается высокой. 🤨 (ссылка на полную статью https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2020.03.002 ).
А сейчас рассмотрим вопрос детской пневмонии.
Как известно, у детей стараются как можно реже применять антибактериальную терапию, однако неизвестно, насколько можно сократить назначение антибиотиков детям, госпитализированным по поводу внебольничной пневмонии. Было проведено исследование, которое направлено на анализ назначения антибактериальной терапии.
Учеными проведен ретроспективный анализ детей от рождения до 18 лет, госпитализированных по поводу пневмонии в стационар Германии. Были проанализированы частота назначения антибиотиков и клинические исходы. В данное исследование включено 252 эпизода пневмонии, причем 172 были отнесены к категории, вероятно, вирусной этиологии и 80-бактериальной природы. Частота назначения антибиотиков составила 32% в целом, 26 % для предполагаемой вирусной и 51% для предполагаемой бактериальной пневмонии. Дети, с вероятной бактериальной пневмонией, получавшие лечение антибиотиками, имели более высокие значения СРБ (С- реактивный белок), чем дети, получавшие лечение без антибиотиков (Р < 0,001). 13 % бактериальной пневмонии, первоначально без лечения антибиотиками, получали антибактериальную терапию после 2-го дня госпитализации. Длительность госпитализации была дольше при бактериальной пневмонии, с назначением антибиотиков, чем у бактериальной пневмонии без лечения антибактериальными препаратами (7,0 против 4,9 дней, р = 0,003). Таким образом, были сделаны выводы, что стратегия отсроченного назначения антибактериальных препаратов при детской пневмонии заслуживает дальнейшего изучения. 🧐😷 (ссылка на полный текст статьи: https://doi.org/10.1016/j.eujim.2020.101068 )
А теперь рассмотрим вариант течения пневмонии у взрослых пациентов 👵👴.
К сожалению, старение связано с общим ухудшением всех функций организма, что диктует не только индивидуальный риск развития пневмонии, но и несколько меняет клинические проявления и исходы заболевания. Помимо более тяжлой клинической картины и более быстрого прогрессирования заболевания, пожилые пациенты подвергаются более высокому риску развития пневмонии из-за резистентных микроорганизмов, включая грамотрицательные бациллы, и поэтому эмпирическое, а также окончательное лечение может быть более сложным. Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом, как и влияние пневмонии на заболеваемость и смертность.
В 19 веке, до наступления эры противомикробных препаратов, пневмония была описана Уильямом Ослером как смертельное заболевание у пожилых людей. Смертность по-прежнему высока, особенно среди пожилых пациентов. Пневмония, наряду с гриппом, является одной из ведущих причин смерти у пациентов старше 65 лет.
Факторы риска развития пневмонии среди пожилых людей включают сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые и легочные заболевания, сахарный диабет и злокачественные новообразования, которые чаще встречаются в пожилом возрасте.
Полипрагмазия ( одновременное назначение больному множества лекарств) - достаточно часто встречается у пожилых пациентов. Есть препараты, которые повышают риск развития пневмонии у пожилых людей, например, антипсихотические и антихолинергические препараты, которые используются для лечения симптомов деменции, недержания мочи, депрессии, боли и бессонницы.
Структурные и функциональные изменения в дыхательной системе, корорые происходят с возрастом, приводят к снижению защитных сил организма хозяина. Эти факторы включают нарушение функции мукоцилиарного клиренса, важного защитного механизма от проникновения патогена в верхние дыхательные пути и дыхательное дерево. Ученые показали, что более медленное и менее эффективное очищение секрета мукоцилиарной системой у пожилых людей коррелирует с пневмонией. Также подвижность грудной клетки и ее податливость уменьшаются с возрастом вследствие изменении изменений в суставах, кальцификации реберного хряща, потери мышечной силы и изменения формы грудной клетки, таких как кифоз или сколиоз. Комплаентность легких снижается вследствие изменений в паренхиме легких, которые влияют на эластическую функцию легких.
Неврологические изменения, предрасполагающие пожилых людей к аспирации, включают снижение способности кашлять из-за дисфункции рвотного рефлекса, а также изменения психического статуса. Кроме того, по оценкам, пневмония возникает примерно у 10-30% пациентов после перенесенного инсульта. В исследовании, которое проводилось у пациентов старше 65 лет с инфарктами, пациенты с двусторонними инфарктами базальных ганглиев имели самую высокую частоту пневмонии по сравнению с теми, у кого не было инфаркта или менее обширных поражений. У пожилых людей реакция на инфекцию изменяется вследствие снижения чувствительности дыхательных центров к гипоксии и гиперкапнии.
Коморбидные состояния также способствуют повышению риска развития пневмонии. Большинство пожилых людей с пневмонией имеют 1 или более сопутствующих заболеваний. (ссылка на полный текст статьи: https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.07.015 )
А теперь постараемся сделать логичные выводы:
- Дети, которые не имеют сопутствующие заболевания, могут значительно проще и быстрее оправиться от пневмонии, даже без применения антибактериальных препаратов, что было показано в исследовании.
- Лечение пневмонии у взрослых пациентов осложняется тем, что они, как правило, имеют множество сопутствующих заболеваний, что осложняет течение и прогноз пневмонии.
- Лечение пневмонии у детей возможно в амбулаторных условиях в более чем 50% случаев.
- Лечение пневмонии у взрослых лучше проводить в условиях стационара, а если такой возможно нет по каким-либо причинам, то только под контролем участкового терапевта.
ВСЕМ КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ!!!
