Случай: ранее здоровый 23-летний мужчина обратился в клинику по поводу одышки и давления в груди, возникших около 3-х часов назад. Он выслушивал аплодисменты, когда внезапно ощутил, что его сердце «пропустило удар», а затем помчалось «галопом». Во время эпизода он почувствовал «головокружение» (пресинкопе) с «ощущением сильного сердцебиения». Самочувствие не улучшалось примерно 45 минут. Подобные эпизоды беспокоили в течение последнего месяца, но ни один не длился так долго, и именно поэтому он обратился за медицинской помощью. Следует отметить, что пациент очень активен - он регулярно пробегает несколько километров несколько раз в неделю. На рисунке ниже его ЭКГ при поступлении .
Постскриптум: Пациент рассказал, что у его матери «узловой ритм».
Вопросы:
- Какой ритм на представленной ЭКГ?
- Почему это не «изоритмическая» АВ-диссоциация?
- Может ли факт, что у матери пациента «имеется узловой ритм», быть как-то связан с этим случаем?
- Клинически - Что бы вы сделали для этого пациента?
Подсказка:
Настоятельно рекомендуется для интерпретации ритма использовать измерительный циркуль!
ПОДСКАЗКА № 1: Самый простой способ мгновенно улучшить свои навыки интерпретации аритмии - использовать ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЙ ЦИРКУЛЬ. Кардиолог, который регулярно не использует измерительный циркуль для интерпретации сложных аритмий - это кардиолог, который может ошибиться в важном диагнозе.
- Очевидно, что не все аритмии требуют использования измерительного циркуля. Вы часто будете совершенно точно определять этиологию какого-либо ритма без необходимости в измерительном циркуле. Иногда, в случае крайней необходимости, у Вас просто не будет времени доставать и использовать циркуля, пока вы не позаботитесь о пациенте. Тем не менее, циркуль мгновенно делает вас умнее. Он превосходно подходит для оценки АВ-блокад и АВ-диссоциации - они позволяют мгновенно определить, является ли ритм регулярным или нет, и измерительные циркули неоценимы для определения того, проводятся ли различные комплексы или нет.
- Использование измерительного циркуля не замедляет вашу работу. Напротив, немного потренировавшись, вы обнаружите, что такие инструменты значительно ускоряют интерпретацию многих сложных аритмий, потому что вы можете мгновенно измерять и сравнивать интервалы.
ПОДСКАЗКА № 2: При обсуждении сложного ритма - нумерация комплексов несет неоценимую помощь в выяснении того, о каком конкретно комплексе идет речь:
Первоначальная оценка ритма
Когда я сталкиваюсь со сложной аритмией - мне всегда нравится начинать с того, ЧТО Я ЗНАЮ АБСОЛЮТНО ТОЧНО!
- Я знаю, что интервал PR перед комплексом № 6 слишком короткий для того, чтобы P провелся на желудочки. Интервал PR перед комплексом №2 также слишком короток для проведения. Это говорит о том, что имеется, по крайней мере, преходящая АВ-диссоциация - это просто означает, что имеются синусовые зубцы P, которые не связаны с соседними комплексами QRS.
- Самый длинный интервал PR на рисунке 2 возникает перед комплексами № 8 и 9. Интервал PR, предшествующий этим двум комплексам, одинаков и нормален, а зубец P в этом II отведении положителен. Это говорит о том, что желудочковые комплексы № 8 и 9, скорее всего, имеют синусовую этиологию.
- Похоже, что на этой длинной полосе ритма во II отведении зарегистрирована масса зубцов Р. ПОДСКАЗКА № 3: Понимание сложного ритма часто достичь намного проще, если вы в состоянии выделить подлежащую предсердную активность.
Анализ верхней ЭКГ: Хотя некоторые из зубцов P, выделенных КРАСНЫМИ стрелками на ней, частично скрыты комплексами QRS - общая морфология зубцов P, по-видимому, одинакова на протяжении всей записи. Следовательно, имеется подлежащий синусовый ритм предсердий.
- НО - расстояние между этими красными стрелками (т.е. интервал P-P) меняется на всем протяжении регистрации! Это говорит нам о том, что подлежащим ритмом является довольно выраженная синусовая аритмия. Следует подчеркнуть, что синусовая аритмия сама по себе не является нарушением у 23-летнего здорового пациента.
- Все 10 комплексов QRS этой записи являются узкими. Все эти комплексы QRS выглядят одинаково, хотя, нужно признать, для некоторых ритмов существуют небольшие различия в морфологии QRS. Но тот факт, что имеется несколько желудочковых комплексов, проведенных из синусового узла, а также масса других комплексов с интервалами PR, которые определенно слишком коротки для проведения, говорит нам, что имеются АВ-узловые выскальзывающие комплексы (то есть, как минимум, комплексы № 3, 4, 5 и 6 - это АВ-узловые комплексы).
================================================================
Объединяя то, что мы узнали к данному моменту: основной ритм - синусовая брадикардия с выраженной синусовой аритмией. В результате замедления пейсмейкерной функции синусового узла - частота синусовых импульсов иногда падает ниже собственной частоты АВ-узла. Это приводит к преходящей АВ-диссоциации - до тех пор, пока синусовый узел не увеличит частоту, достаточную для превышения собственной частоты выскальзывания АВ-узла. Этот феномен наиболее известен как «АВ-диссоциация по дефолту», то есть «по неиспособности/дефолту» синусового пейсмейкера из-за выраженной синусовой брадикардии сохранять ритм желудочков, что временно позволяет АВ-узловому выскальзывающему пейсмейкеру перехватить их деполяризацию. Мы подчеркиваем следующие ключевые моменты:
- Ритм на рисунке 3 - это не «АВ-диссоциация». АВ-диссоциация никогда не является причиной ритма. Вместо этого, как мы говорим выше, ритмом является синусовая брадикардия с выраженной синусовой аритмией. Именно из-за заметного замедления частоты синусового узла и возникает АВ-диссоциация.
- На данной ЭКГ нет абсолютно никаких доказательств какой-либо формы АВ-блокады. Этот факт фиксируется по отсутствию зубцов P, которые не проводятся на желудочки, несмотря на адекватную возможность такого проведения! Вместо этого, причина, по которой определенные зубцы P не проводятся просто потому, что интервал PR слишком короткий [Примечание: деполяризация предсердий проводится на нижележащие отделы слишком поздно (короткий PR), тогда, когда уже имеется возбуждение этих нижележащих отделов из других источников. Т.е. блокады НЕТ, деполяризация просто «натыкается» на рефрактерность из-за уже возникшей деполяризации, в данном случае из водителя ритма в АВ-узле!].
- Это не «изоритмическая» АВ-диссоциация. Слово «iso» происходит от греческого слова «isos», что означает «равный». Истинная «изоритмическая» АВ-диссоциация - редкое явление, при котором имеются независимые предсердные и желудочковые пейсмейкеры, которые генерируют импульсы с почти одинаковыми (то есть «равными») частотами. Чаще всего существует основной синусовый (предсердный) ритм, конкурирующий с ритмом из АВ-узла с почти одинаковой частотой. Эффект подобен скачкам - в которых один ритм временно «берет на себя инициативу» (т. е. контролирует ритм желудочков) - до тех пор, пока либо немного не замедлится, либо пока другой ритм не ускорится настолько, чтобы самому захватить ритм, и тогда этот процесс типа «вперед-назад» начинается заново. Это не то, что мы видим на рисунке 3 - поскольку имеется очевидная заметная разница в интервалах P-P и R-R в большей части длинной полосы ритма во II отведении.
================================================================
ЗАМЕЧАНИЕ: Важно понимать, что существует 3 потенциальных причины АВ-диссоциации:
- АВ-диссоциация из-за какой-либо формы АВ-блокады 2 или 3 степени [Примечание АЛЦ: В России приняты более жесткие критерии АВ-диссоциации, при которой НЕ ДОЛЖНО быть нарушений АВ-проводимости];
- АВ-диссоциация вследствие «подавления/навязывания» - когда зубцы P временно не проводятся, потому что ускоренный ритм из АВ-соединения берет на себя функцию пейсмейкера (потому что он быстрее основного синусового ритма); и/или,
- АВ-диссоциация по «дефолту» - при котором ритм из АВ-соединения перехватывает сокращения желудочков «по дефолту/неспособности» (т. е. из-за замедления спонтанной деполяризации синусового узла - как это происходит в этом случае) [Примечание АЛЦ: иногда этот пункт (default) переводят как «по умолчанию», но это неправильно; правильно «из-за молчания СУ или его неспособности (дефолта)»].
================================================================
Но в этом случае есть НЕЧТО БОЛЬШЕЕ... (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Более продвинутая концепции аритмии!).
[Предупреждение: в процессе подготовки этих материалов не пострадал ни один аритмолог! 😁]
Вопрос:
Что нетипично в отношении ритма, представленного на полосе ритма во II отведении на рис. 3, по сравнению с тем, что мы чаще всего видим при выскальзывающем ритме из АВ-соединения (АВ-узловом ритме)?
Подсказка:
Ответ показан на рисунке 4, на котором указаны тщательно измеренная продолжительность всех интервалов P-P (пурпурные надписи) - и продолжительности интервалов R-R, предшествующего каждому из первых 6 комплексов (подписаны синим). Что Вы видите?
Анализ этой ЭКГ: В большинстве случаев собственная выскальзывающего узлового пейсмейкера постоянна. Обычно, мы можем использовать эту находку, чтобы помочь определить, какие комплексы являются узловыми по сравнению с проведенными - потому что интервал R-R, предшествующий большинству комплексов выскальзывающего ритма из АВ-соединения, одинаков. Но на рисунке 4 это не так - потому что, несмотря на наше предположение, что комплексы от 2 до 6 - это все выскальзывающие АВ-комплексы (поскольку всем им предшествует интервал PR, слишком короткий для проведения) - предшествующий каждому этому комплексу интервал RR варьируется в пределах от 0,96 с до 1,06 с.
- ПОДСКАЗКА №4: комплексы QRS выскальзывающего ритма из АВ-соединения иногда выглядит несколько иначе, чем комплексы QRS синусового ритма. Причина в том, что путь электрического импульса при синусовом происхождении комплекса может незначительно отличаться от пути деполяризации при ритме из АВ-соединения, который начинается ниже или выше в АВ-соединении. Мы видим это на рисунке 4. Мы знаем, что комплексы № 8 и 9 - проведенные из синусового узла. Мы видим небольшой, но определенно отчетливый начальный зубец Q в этих комплексах, который не виден в комплексах, имеющих узловое происхождение, т.е. №3, 4, 5 и 6. Кроме того, амплитуда зубца R в узловых комплексах № 4 и 5 явно больше, чем зубцы R в синусовых комплексах №8 и 9! Эта ПОДСКАЗКА иногда неоценима для того, чтобы решить, какие комплексы на записи с АВ-диссоциацией являются синусовыми по сравнению с узловыми и по сравнению со сливными комплексами.
- Тогда ПОЧЕМУ комплекс QRS №10 явно узлового происхождения выглядит точно так же, как синусовые QRS №8 и 9, несмотря на то, что ему предшествует более короткий интервал PR? Я считаю, что ответ заключается в том, что у этого пациента проявляется феномен вагосиматической АВ-блокады.
================================================================
Когда-нибудь мы подробно обсудим вагосимпатическую АВ-блокаду, а говоря коротко - достаточно сказать, что у некоторых полностью здоровых людей отмечается заметное повышение тонуса блуждающего нерва до такой степени, что иногда может наблюдаться значительная брадикардия с различными формами АВ-блокады, несмотря на полное отсутствие основного органического заболевания сердца. Среди характеристик этого синдрома - вариация частоты выскальзывающего пейсмейкера и меняющиеся интервалы PR в синусовых PQRS (что часто трудно объяснить), а иногда и различные формы преходящих нарушений АВ-проводимости.
- Возвращаясь к рисунку 4 - я полагаю, что тот факт, что комплекс №10 QRS узлового ритма идентичен QRS точно синусовых комплексов № 8 и 9, говорит о том, что комплекс №10, скорее всего, также является синусовым с немного более коротким интервалом PR. То же самое, вероятно, справедливо и для комплексов №1 и 7 - каждому из которых предшествует интервал PR, немного короче, чем интервал PR явно синусовых комплексов №8 и 9. Трудно понять, является ли комплекс №2 синусовым - проведенным с коротким интервалом PR - или, что более вероятно, представляет собой сливной комплекс (частично синусовый, слившийся с почти одновременным узловым комплексом). Но вместе с изменением интервалов R-R, предшествующих известным узловым комплексам №3, 4, 5 и 6 - все эти находки указывают на глубокое вагусное влияние на ритм у этого пациента!
- Тот факт, что у матери этого пациента также «имеется узловой ритм», предполагает, что, возможно, у этого пациента имеется семейный компонент врожденно повышенного тонуса блуждающего нерва .
- Наконец, симптомы этого пациента почти не соответствуют ритму, который мы видим на рисунке 4. В конце концов, нет тахикардии, глубокой брадикардии и пока нет признаков АВ-блокады. Важно тщательное наблюдение. Холтеровское мониторирование поможет выявить другие более тревожные аритмии, возможно возникающие в течение дня. При этом, несмотря на то, что вагосимпатическая АВ-блокада чаще всего имеет доброкачественный прогноз - тот факт, что у этого пациента имеются настолько выраженные симптомы (похожие на пресинкопе), говорит о необходимости направления пациента к кардиологу (и, возможно, проведения электрофизиологического исследования) для более тщательного обследования и оценки риска.
Хочу ПОДЧЕРКНУТЬ - Полное объяснение всех находок на представленных ЭКГ этого случая, действительно достаточно сложно! Я был бы в восторге от того, что каждый, кто оценивает ритм, показанный на рис. 1, увидел бы выраженную синусовую брадикардию и аритмию, которые иногда приводят к достаточному замедлению синусового ритма, чтобы вызвать АВ-диссоциацию с выскальзывающим узловым ритмом. Я думаю, что важно понимать, что на рисунке 1 нет доказательств АВ-блокады. Тем не менее, я думаю, что в данном случае полезно вспомнить о феномене вагосимпатической АВ-блокады, которая, хотя и нечасто, будет время от времени «возникать» на ЭКГ самых разных пациентов. В этом конкретном случае, даже если на рис. 1 не видно явной АВ-блокады - имеется ряд изменений ЭКГ, которые в контексте значительных симптомов у этого пациента, указывают на врожденное повышение тонуса блуждающего нерва, которое заслуживает обследования для более полной оценки.