На протяжении десятилетий показатели заболевания раком молочной железы в богатых странах росли быстрее, чем в бедных странах.
Ученые начинают лучше понимать причины этого, но некоторые вопросы остаются без ответа.
Почти 40 лет назад бывшая первая леди Соединенных Штатов Америки (США) Бетти Форд (Betty Ford) объявила миру, что у неё поставлен диагноз рака молочной железы и что для устранения опухоли ей будет сделана операция радикальной мастэктомии.
Это смелое решение Betty Ford объявить о своем диагнозе разрушило стену молчания вокруг этой болезни и подтолкнуло миллионы женщин пройти скрининг.
В результате этого темпы выявления рака молочной железы в США резко возросли. Исследователи назвали это «эффектом Бетти Форд».
Но с другой стороны рост показателей рака молочной железы, который отмечается в США и других богатых странах на протяжении трех последних десятилетий, невозможно объяснить лишь большей информированностью и расширением масштабов скрининга.
И хотя было доказано, что мутации генов BRCA1 и BRCA2 резко усиливают опасность заболевания раком молочной железы в течение жизни женщины, менее 10% случаев заболевания, как считается, обнаруживается у женщин с такими наследственными мутациями.
Еще не выяснено, существуют ли другие формы наследственного рака молочной железы. В большинстве случаев раком молочной железы заболевают женщины, у которых нет известных унаследованных факторов риска, что заставляет ученых задуматься над тем, каковы другие причины этого заболевания.
Что в образе жизни женщин в развитых странах настолько увеличивает вероятность развития у них этой болезни по сравнению с женщинами в отдельных частях Юго-Восточной Азии и Африки, где частотность заболевания, как правило, в пять раз ниже?
Можно ли объяснить эту разницу, отчасти, низкими показателями выявления рака молочной железы в бедных странах, где реальное бремя может быть значительно больше того, о котором говорят имеющиеся данные?
«Дело не в том, что у некоторых групп людей есть генетический иммунитет против этой болезни, — говорит эпидемиолог и специалист по раку из Оксфордского университета д-р Тим Кей (Тim Кеу), — поскольку мы знаем, что когда люди из бедных стран переезжают в богатые, то через одно или два поколения у них будут те же показатели, что и у жителей западных стран. Дело в образе жизни».
По словам Кей, это явно связано с избыточным весом и потреблением алкоголя.
«В крови женщин с избыточным весом более высокое содержание эстрогена (гормон), поскольку жировые клетки вырабатывают эстроген», который стимулирует рост большинства видов раковых опухолей молочной железы.
Алкоголь также ассоциируется с повышенным уровнем гормонов в крови, что вполне может быть тем механизмом, из-за которого повышается риск рака молочной железы у женщин.
Несколько недавних исследований показывают, что физическая активность может сокращать риск, поскольку она помогает контролировать вес и приводит в действие дополнительные механизмы.
Что касается образа жизни, то деторождение может сказать больше всего о глобальной вариативности риска рака молочной железы.
«В некоторых частях Африки показатели низки, поскольку женщины начинают рожать в раннем возрасте, у них бывает несколько детей, и они их кормят грудью в течение долгого времени», — говорит Кей.
«Более низкие показатели могут объясняться частично структурными изменениями тканей груди и сокращением числа стволовых клеток», — говорит он.
Но также вероятно, что в результате деторождения у женщин сокращается риск из-за меньшего воздействия эстрогена».
«Чем больше у женщины в жизни будет менструальных циклов, тем больше у нее опасность рака молочной железы», — говорит д-р Филипп Ландриган (Philip Landrigan), педиатр и эпидемиолог в Медицинском центре Mount Sinai в Нью-Йорке и один из ведущих экспертов по воздействию вредных экологических факторов.
«Каждый раз, когда женщина беременеет, она пропускает девять или десять циклов. А поскольку мы знаем, что у тех женщин, у которых раньше наступает созревание, циклов будет больше, мы очень обеспокоены тем обстоятельством, что созревание у девочек наступает на один-два года раньше, чем поколение назад».
Это, как поясняет д-р Ландриган, может частично объясняться диетой.
Как показывают исследования, девочки, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением, как правило, раньше вступают в возраст половой зрелости.
Доказано также, что факторами риска в отношении рака молочной железы является заместительная гормональная терапия и оральные контрацептивы, которые являются источниками эстрогена.
Ландриган и другие ученые особенно обеспокоены химическими веществами, которые называются соединениями, разрушающими эндокринную систему (EDCs).
Эти соединения встречаются во многих продуктах, начиная от дезодорантов, солнцезащитных кремов, косметики и упаковки продуктов питания до пестицидов и стоматологического оборудования.
Доказано, что ЕDCs имитируют, изменяют и даже блокируют воздействие эстрогена, который, в частности, регулирует последовательность и сроки развития груди.
По вопросу о воздействии EDCs на здоровье людей уже давно ведутся споры, которые начались после того, как стали очевидны катастрофические экологические последствия применения ДДТ 50 лет назад, и этот пестицид был запрещен во многих странах.
Но по воздействию ДДТ на риск рака молочной железы в эпидемиологических данных нет единообразия.
«В этом состоит одна из сложных задач в более широкой области определения карциногенов», — говорит д-р Kurt Straif, эпидемиолог Международного агентства по изучению рака (МАИР) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под руководством которого выходит большая серия монографий по оценке карциногенных рисков для людей, являющаяся самым полным каталогом в мире в этой области.
«Как правило, самым надежным доказательством того, что некое вещество вызывает рак у людей, являются эпидемиологические исследования, подтверждающие причинно-следственную связь между воздействием на людей и появлением у них рака.
Учитывая, что у некоторых видов рака продолжительный латентный период, вполне вероятно, что в первые 20 лет после первого воздействия не будет каких-либо данных об усилении риска заболевания раком».
И действительно, это важное ограничение учитывается в большинстве из порядка 30 исследований ДДТ и риска рака молочной железы, будь то контрольные сравнения образцов иссечённой ткани, ретроспективные исследования с продолжительностью отслеживания менее 14 лет или ретроспективные исследования с серологическим исследованием женщин среднего возраста или старше.
В 2007 году д-р Барбара Кон (Barbara Cohn ) и ее коллеги по проекту Исследования здоровья и развития детей Института общественного здравоохранения опубликовали результаты исследования с использованием данных анализа крови у молодых женщин в период с 1959 по 1967 годы, на которые пришелся пик использования ДДТ в США. Исследование показало, что воздействие ДДТ в детстве и раннем подростковом возрасте ассоциируется с 5-кратным увеличением риска развития рака молочной железы до исполнения 50 лет.
«Это действительно важно», — говорит Ландриган, в результате работы которого по влиянию свинца на здоровье детей в США была создана научная основа для запрета на федеральном уровне свинцовых красок в 1970- е годы и прекращение, в конечном итоге, использования свинцовых присадок в бензине.
«Это эпохальный труд. Как показывают ветеринарные токсикологические исследования, есть много различных химических веществ, которые повышают риск возникновения рака молочной железы у животных. Но в этом случае впервые реально хорошо продемонстрировано влияние этого на людей».
Группа экспертов ВОЗ ознакомилась с рядом исследований, в том числе с исследованием д-ра Кон и ее коллег, и в своем докладе 2011 года, озаглавленном «ДДТ при опрыскивании помещений: влияние на здоровье людей», пришла к выводу о том, что применение ДДТ «как правило, не ассоциируется с раком молочной железы».
В этом докладе также отмечалось, что «есть ряд позитивных исследований, но они перевешиваются подавляющим числом негативных исследований».
Ни одно из этих исследований не проводилось в эндемичных по малярии частях Африки к югу от Сахары и в Азии, где распыление ДДТ широко практикуется для уничтожения комаров-переносчиков.
«Есть больше доказательств того, что фактором появления рака молочной железы является сменная работа, связанная с нарушением суточного режима, а не химические вещества»,— говорит д-р Стрэйф из МАИР.
Сменная работа, связанная с нарушением нормальной периодичности сна, в настоящее время классифицируется как «карциноген МАИР 2А», — уточняет он, то есть это, возможно, является карциногеном для людей.
В пользу этого заявления говорят и те исследования, которые были недавно опубликованы и дополнительно подтверждают причинно-следственную ассоциацию.
По его словам: «Учитывая широкое распространение сменной работы в современных обществах, она может быть важным фактором риска на демографическом уровне».
По словам д-ра Кей из Оксфордского университета: «Такие химические вещества, как ДДТ, возможно, играют важную роль, но это не установлено. Нужны дополнительные исследования.
Если женщины хотят сократить опасность для себя,то им важно, в первую очередь, контролировать такие вещи, как вес и потребление алкоголя».
Тем не менее Фонд борьбы с раком молочной железы и другие активисты призывают проявлять осторожность при регламентировании применения химических веществ в США и заявляют о том, что недостаточно средств выделяется на исследования путей профилактики рака молочной железы.
«Большая часть средств идет на поиск лекарства», — говорит Джанет Грей (Janet Gray), ведущий автор изданий 2008 и 2010 годов всеобъемлющего доклада «State of the evidence», который был опубликован просветительской группой, которая называется Фонд борьбы с раком молочной железы и находится в Сан-Франциско.
«Я хочу найти лекарство, но я предпочла бы предотвратить болезнь в тех случаях, когда это возможно» — говорит Грей и добавляет:
«Абсолютно необходимо, чтобы в ключе общественного здравоохранения мы задумались над связями между воздействием находящихся в окружающей среде химических веществ и болезнью.
Цель должна состоять в том, чтобы сократить такое воздействие и предотвратить развитие болезней».